00

به نام خداوند جان و خرد
مجله آموزش پرستاري
فصلنامه علمي – پژوهشي انجمن علم ي پرستار ي ايران
دوره سوم – شماره 2 (پياپي 8) – تابستان 1393

صاحب امتياز: انجمن علم ي پرستار ي ايران
مدير مسؤول و سردبير: دكتر فاطمه الحاني
مدي ر اجرايي: دكتر آذر طل
شماره پروانه انتشار وزارت ارشاد اسلامي: 4823/94 مورخ 20/2/91
شماره استاندارد بينالمللي: 2322-3812
شماره بين المللي نشريه الكترونيكي: 4428-2322 e-ISSN

شوراي نويسندگان (به ترتيب حروف الفبا):
دكتر محمد اسماعيل پور بندبني، استاديار دانشكده پرستاري و پيراپزشكي گيلان
دكتر فاطمه الحاني، دانشيار گروه پرستاري دانشگاه تربيت مدرس
دكتر منير انوشه، دانشيار گروه پرستاري دانشگاه تربيت مدرس
دكتر زهره پارسا يكتا، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر حميد پيروي، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي ايران
دكتر محمدعلي چراغي، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر محمدعلي حسيني، دانشيار دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي
دكتر سيده فاطمه حق دوست اسكويي، استاد دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي ايران
دكتر محمدرضا حيدري، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه شاهد
دكتر ناهيد دهقان نيري، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر ناهيد رژه، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه شاهد
دكتر سادات سيدباقر مداح، استاديار دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي
دكتر نعيمه سيدفاطمي، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي ايران
دكتر آذر طل، دكتراي آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر عباس عبادي، دانشيار دانشكده پرستاري دانشگاه علوم پزشكي بقيهاﷲ
دكتر عباس عباسزاده، استاد دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دكتر شهرزاد غياثونديان، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر علي فخرموحدي، استاديار دانشكده پرستاري و پيراپزشكي سمنان
دكتر مسعود فلاحي خشكناب، دانشيار دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي
دكتر انوشيروان كاظم نژاد، استاد گروه آمار زيستي دانشگاه تربيت مدرس
دكتر عيسي محمدي، دانشيار گروه پرستاري دانشگاه تربيت مدرس
دكتر ندا مهرداد، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي ايران
دكتر حسن ناوي پور، استاديار گروه پرستاري دانشگاه تربيت مدرس
دكتر عليرضا نيكبخت نصرآبادي، استاد دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر مجتبي ويسمرادي، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر مجيده هروي، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه شاهد
دكتر فريده يغمايي، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

ويراستار انگليسي: دكتر مجتبي ويس مرادي – عليرضا قريب
ويراستار فارسي: دكتر فاطمه الحاني
حروفچيني و صفحه آرايي: فرشته حيدري
طراح جلد: اصغر سوراني
ناشر: انجمن علم ي پرستار ي ايران
نشاني: تهران – ميدان توحيد – دانشكده پرستاري و ماما يي تهران
كدپستي: 1419733171، صندوق پستي: 398/14195، تلفن و نمابر: 66592535
e-mail: info@jne.ir , Website: http://jne.ir

آموزش پرستاري دوره 3 شماره 2 (پياپي 8) تابستان 1393، 26-12 تجارب يادگيري باليني پرستاران تازه وارد در بخش مراقبت ويژه قلب
منير نوبهار

چكيده

مقدمه: يادگيري مركز هويت انساني و مشاركت اجتماعي است، عوامل فرهنگي اجتماعي بر تجارب يادگيري پرسـتارانتازه وارد در بخش مراقبت ويژه قلب، تأثيرگذار ميباشد. هدف اين مطالعه تبيين تجارب يادگيري بـاليني پرسـتاران تـازه وارد در بخش مراقبت ويژه قلب بود.
روش: اين پژوهش يك تحقيق كيفي بود كه در آن از نمونهگيري مبتن ي بر هدف بـا حـداكثر تنـوع اسـتفاده شـد و 18 مشاركت كننده در سمنان ط ي سالهاي 92-1391 با سؤالات باز مورد مـصاحبه قـرار گرفتنـد. روش اصـلي جمـعآوري دادههـا،مصاحبههاي ن يمه ساختار يافته بود . مصاحبهها به صورت ديجيتالي ضبط و بلافاصله كلمه به كلمه نوشته شد و به روش تحليـ ل محتوايي مرسوم مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت.
يافتهها: براساس فرآيند تجزيه و تحلي ل دادهها، چهار درونمايه كه بيانگر تجارب يادگيري باليني پرستاران تازه وارد در بخش مراقبت ويژه قلب است، استخراج گرديد. اين درونمايهها شامل »چالش هـاي آمـوزش پايـه«، »يـادگيري خـود راهبـر«، »برخورداري از حمايت« و »نظارت اثربخش« بود. اين درونمايهها، متأثر از نقش پرستار و محيط در تجـارب يـادگيري بـ اليني ميباشد. درونمايه اصلي »يادگيري موقعيتي « بود . پرستاران تازه وارد در بخش مراقبت ويژه قلب با تلفيق اين درونمايـه هـا بـهيادگيري باليني دست مييافتند.
نتيجهگيري: نتايج اين مطالعه براي پرستاران تازه وارد به بخش مراقبت ويژه قلب در شناخت استراتژيهايي يـادگيري در حيطه هاي دانش، نگرش و عملكرد، ارزشمند است. براساس يافتههاي ا ين مطالعه، مديران، مسؤولين و مربيان پرستار ي م ي-توانند با بهبود شرايط آموزش پرستاري و تقو يت انگ يزه يادگيري فرد ي، ا يجاد مح يطهاي حمايتي و ارتقاء سيستم هـاي نظـارتي، زمينه را براي يادگير ي باليني بهتر در پرستاران تازه وارد در بخشهاي مراقبت ويژه قلب فراهم نمايند.

كليد واژهها: پرستاران، آموزش پرستاري، يادگيري باليني، يادگيري موقعيتي، مراقبت ويژه قلب

تاريخ دريافت: 1/11/1392 تاريخ پذيرش: 10/3/1393

مقدمه

تغييرات سريع در مراقبتهـاي سـلامتي و سيـستمخدمات بهداشتي، نيازمند پرستاران ماهر و افـزايش دانـشآنان مـي باشـ د (1). از طـرف ديگـر وسـعت تكنولـوژي و ضرورت ارا يه مراقبت هاي پرستاري ويژه، نيازمند مهـارت-هاي اختصاصي در پرستاران ميباشد (2). پرستاراني كه در بخش مراقبت ويژه كار مي كنند، بايـد از مهـارت و دانـشلازم كه ميتواند از طريق آموزش و آگـاهي توسـعه يابـد،بهرهمند شوند (3). آموزش پرستار ي بر توسعه صـلاحيت-هاي باليني و مشاركت در قضاوت يا ارزيـابي همـه جانبـهعملكرد باليني تأكيد مي نمايـد (4) و مـيتوانـد اسـتفاده ازدانش نظري را در بـالين فـراهم نمايـد. آمـوزش مناسـب،فرآيند انتقال به بخش را آسانتـر مـيكنـد (5). برخـي ازپرستاران براي پذيرش مسؤوليت و مراقبـت از بيمـاران دربخش مراقبت ويژه احساس عدم آمادگي ميكنند و ناتوانيدر مراقبت از بيمار را ناشي از كمبود دانش و مهارت خـود
مط رح م يكنن د (5و6). تحقي ق Kelly و Ahern در استراليا نيز نشان داد كه پرسـتاران تـازه وارد كفايـت لازمبراي پذيرش نقش پرستاري را ندارند (7). پرستاران بخشمراقبت ويژه، نيز نگراني خود را از كمبود دانش و مهارت-هاي پرستاران تازه وارد بيان كردند و معتقدنـد كـه آنهـاتوانمندي ضروري براي كار كردن در بخشهـاي مراقبـتويـژه را ندارنـد (8). بـا وجـود برنامـهريـزي دانـشگاهي و افزايش مباني نظري در آماده نمودن حرفـهاي پرسـتاران،اغلب با كمبود مهارتهاي باليني روبه رو مي شويم (9و10)، گپ نظري و عملي (11)، در حـالي كـه يـادگيري بـاليني،بخش اساسي از برنامههاي آموزشـي اسـت و تقريبـاً 60% برنامههاي آموزشي قبل از رسـمي شـدن پرسـتاران را بـهخود اختصاص ميدهد (12). همچنين برا ي پاسخ سريع بهتغييـرات مـورد نيـاز در ارايـه خـدمات بهداشـتي و ارتقـاء استانداردهاي حرفه اي در پرستاري، يادگيري پاسخ مناسبمحسوب ميگردد. يادگيري فرآيند مستمري است كه براي افراد مختلف به روشهاي متفاوت صورت ميگيـرد . افـرادبراســاس شخــصيت و تجربيــات منحــصر بــ ه فردشــان، مجموعهاي از سبكهاي يادگيري را ترجيح ميدهند (13).
يادگيري مركز هويت انساني و مشاركت اجتمـاعي اسـت،اشخاص به عنوان يـك مـشاركتكننـده فعـال در جوامـعاجتماعي عمل مـيكننـد و هويـت خـود را از طريـق ايـن
١٣
جوامع مي سازند. فرهنگ اجتماعي (Socio-Cultural) يا تئوري فعاليـت (Activity Theory) در جـستجويچگونگي ماهيت اجتماعي يادگيري اسـت و هـدفش ايـناست كه دانش و يادگيري براساس شرايط زمينـهاي مـوردبررسي قرار گيرد (12). هم چنين براساس تئوري يادگيري بالغين (Adult learning theory)، در صورتي كـه اهداف يادگيري براي بـالغين واضـح، واقعـي، مهـم و در راستاي نيازهاي شغلي، حرفهاي و شخصي باشد، يادگيري بهتر و پايدارتري خواهند داشـت . در بـ الغين يـادگيري بـهروشهاي تجربي مؤثرتر، عملگرا، مسأله محور و درونـي است (14). يادگيري جزء ضـروري بـراي حرفـهاي شـدنپرستاران است و به تسهيل فرآيند توسعه عملكرد حرفهاي پرستاران محسوب ميشود (15). از آنجا كه پرستاران بايـدتوانايي ارا يه مهارت هاي مراقبتي را دارا باشند. ايـن نقـشنيازمند تفكر انتقادي، آناليز و انعكـاس براسـاس يـادگيريمسأله محور، يـادگيري در طـول مـدت زنـدگي و توانـاييتحقيق مي باشد (1). پرسـتارا ن بايـد داراي قـدرت تجزيـهتحليل، قطعيت، خلاقيت، صلاحيت، انعكاس، حسن تلقـيكردن تغييرات، ايجادكننده بحران و پـژوهش باشـند (16).
Chesnutt و Everhart مي نويسند مرور متون حـاكي
از كمبود پرستاران مراقبتهاي ويژه باتجربه ميباشـد (17).
به همين علت پرستاران بخـشهـاي مراقبـت ويـژه از بـينپرستاراني انتخاب ميشوند كه فاقـد تجربـه قبلـي مراقبـتويژه هستند . بنابراين ضرورت دارد كه پرستاران تـازه وارد ازكيفيـت آموزشـي بـالايي برخـوردار باشـند (20-18). نبـود پرستاران قلبـي آمـوزش ديـ ده در زمينـه مراقبـت ويـ ژه بـاصلاحيت بال يني، تهد يد مـستقيمي بـراي اي منـي بيمـاران ومخصوصاً عمل كردهاي پرستار ي پيشرفته قلب ميباشـ د و درحال حاضـر، تهديـ د قر يـب الوقـوع اي منـي بيمـار و نگرانـي پرستاران محسوب ميگردد (21). پرستاران تازه وارد كه واردبخش مراقبت ويـژه مـيشـوند، اضـطراب ناشـي از عوامـلمختلفي مانند شدت مراقبتهـاي پرسـتاري لازمـه، كمبـوداطلاعات، فشار كاري، بياعتمادي نسبت به نقش، احـساسناامني، احتمال بروز خطـا، تكنولـوژي پيـشرفته و چگـونگيپذيرفته شدن در بخش را تجربه ميكنند (22و23). اطميناناز اين كه پرستاران تازه وارد كـه وارد بخـش مراقبـت ويـژهميشوند با دانش و مهارتهاي لازم مجهز شـدهانـد، عامـلاصلي در كاهش اين اضطرابها است (22).
Johnson و همكـارانش در اسـتراليا مطالعـهاي ب اعنوان »يادگيري و توسعه: ارتقاء عملكرد و نگرشهاي حرفه-اي پرستاران « به منظور اعتباربخشي به تحقيقات قبلي انجـامدادند، آنها مينويسند: يادگيري پرستاران و توسـعه فعاليـت-هاي آنان، صرفاً بر نتايج مهـارتهـاي اختـصاصي و دانـشكسب شده، تأكيد داشـته و در چنـدين مطالعـه ارتبـاط بـينيادگيري و توسعه فعاليتها و نگرشهاي حرفه اي يا عملكردو مكانيسم هاي اين فرآيند مورد بررسـي قـرار گرفتـه اسـت.
نتايج اين مطالعات نـشان مـيدهـد كـه سـاختار شـناختي وانگيزهاي مي تواند مكانيسم هـايي بـراي بهبـود نگـرشهـا وعملكرد پرستاران محسوب گرد د (15). پاسخ به محدودهاي ازعوامل كه شامل افـزايش ميـزان جمعيـت، زنـدگي طـولانيمدت، شرايط مزمن، پيشرفت در دو جنبه پزشكي و تكنولوژيو گروهي از نگرانيهاي سلامت اجتماعي، به توسـعه نقـش-هاي سنتي پرستاران منجر شده اسـت (24). همچنـين رشـدسريع تعداد فارغالتحصيلان پرستاري، روند آموزش و يادگيري را به سبك سنتي به چالش مـيكـش د (25). از طـرف ديگـرافزايش كيفيت كار پرستاران در بخـشهـاي مراقبـت ويـژه،توسعه نقشها و مسؤوليتها را به همراه دارد (24). پرستارها، با نياز مراجعين جهت ارا يه مراقبت بهداشتي حرفهاي، طي 24 ساعت روب ه رو هستن د (26). همين طـور بخـش هـاي مراقبـتويژه، پتانسيل با ارزشي از فرصتهـاي كـسب مهـارتهـايجديد و اخذ دانش را براي پرسـتاران فـراهم مـينمايـ د (27).
Waterman و همكارانش نيز معتقدند مهارتها، دانـش ونگرشهاي اوليه مراقبتي در افراد گروه بهداشتي، براي طـولدوره زندگي آنها كافي نيست (28). يادگيري در طول مـدتزندگي و توانايي رشـد در محـيط دايمـاً متغيـر از ضـرورياتمحسوب مي شود (1). ضرورت توجه به يادگيري پرسـتاران ازموارد مهمي است كه منجر به افزايش انگيزه آنان و به حداقل رساندن خطاها ميگردد. همچنين به واسـطه بهبـود مـستمركيفيت مراقبت هاي پرستاري و نياز بـه كـسب مهـارت هـايمناسب، توجه بـه يـادگيري آنـان، ضـروري مـيباشـ د (29).
Holmes نيز معتقد است بـا توجـه بـه تغييـرات محيطـي،يادگيري فردي براي پرستاران يك ضرورت محسوب ميشود (30). Ashton و Newman م ينوي سند: ي ادگيري ب ا رويكردهــاي جديــد ضــروري بــه نظــر مــيرســند (31).
Glanville وHoude به اين باورنـد كـه مركـز فرآينـديادگيري، م ديريت فردي است و فرد با غوطهوري در محـيطميتواند باعث انتقال دانش شود (32).
١۴
با توجه به افـت عملكردهـاي مهـارتي مناسـب و بـاوجود اين واقعيت كـه پرسـتارها، خواهـان توسـعه دانـش ومهارتهاي حرفه اي مـيباشـند، از بعـد حرفـهاي و ديـدگاهاقتصادي، يادگيري مهم تلقـي مـيگـرد د (24). نقـش هـايحرفهاي پرستاران و مسؤوليتپذيري آنان، ضـرورت كـاربردمهـارتهـا و دانـش، نـ شاندهنـده ضـرورت بهبـود وسـيع يادگيري د ر حيطـههـاي شـناختي، عـاطفي و روان حركتـياست (24). سرمايهگذاري در يادگيري و توسعه فعاليت هـاي پرستاران، نتايج مطلوب براي پرستاران، سازمان و بيماران رابهبود مي بخشد (15). همچنين از آنجا كه مرور متون نـشانميدهد كه بـا توجـه بـه شـرايط پرسـتاران و عملكردهـايپيشرفته آنان، فرآيند يـادگيري در پرسـتاران بـسيار پيچيـده ميباشد (1). تجربيات يادگيري باليني پرستاران تـازه وارد دربخش مراقبت ويژه با دانشجويان پرستاري در محيط بخـشبسيار متفاوت است، بنابراين نمي توان شرايط آنان در تجاربيادگيري باليني را با پرسـتاران تـازه وارد در بخـش مراقبـتويژه يكسان دانست و در دنيا تحقيقـات كمـي در رابطـه بـاتجارب يادگيري باليني در رابطه با پرستاراني كه براي اولـينبار در محيطهاي بخش مراقبت ويژه وارد ميشـوند، منتـشرشده است . بنـابراين تجـارب يـادگيري بـاليني در پرسـتارانبخش مراقبت ويژه، مشخص نيست (33). همين طور شواهدتجربي نشان مـيدهنـد در فرهنـگهـ اي مختلـف، شـرايطكاركنان پرستاري در محيطهاي باليني متفاوت ميباشد و بـاعواملي از قبيل شرايط مشاركتكنندگان، تجارب و تمايلاتآنان در بخشهاي مراقبت ويژه مشخص ميشود. هدف اينمطالعه تبيين تجارب يادگيري باليني پرسـتاران تـازه وارد دربخش مراقبت ويژه قلب بود.

روش مطالعه

اين پژوهش يك تحقي ق كيفي است، كشف و درك تجارب افراد با روشهاي تحقيق كيفي امكـان پـذير مـي-گردد، تجارب، ساختار حقيقت را براي افراد تـشكيل مـي-دهند، فقط با وارد شدن به دنياي تجربيات افراد ميتـوان معناي پديدهها را از د يـدگاه آنـان دريافـت (34). تحقيـ ق كيفي ابزاري براي به دست آوردن اطلاعات غني و عميق از تجارب مشار كتكنندگان است (34). با توجه بـه هـدفمطالعه يعني تبيين تجارب يادگيري باليني پرسـتاران تـازه وارد در بخش مراقبت ويژه قلب، روش تحقيـق كيفـي از نوع تحليل محتواي مرسوم كـه روش مناسـب ي بـراي بـهدست آوردن و تحليل دادههاي غني از مشاركت كنندگان بـود ، اسـتفاده شـد. تحل يـل محتـوا فرآينـد طبقـه بنـدي سيستماتيك دادههاست كه از طريق آن كدها و مـضامين نمايان ميشود (35). اين روش يكي از مهمترين تكنيك-هاي پژوهشي در علوم اجتماعي است كه در پـي شـناخت دادهها به تحليل آنها مي پردازد. ايـن روش بـراي تفـسيرعميق داده ها در تحقيق و آموزش پرستاري به كـار گرفتـهشده اسـت (36). روش نمونـهگ يـري مطالعـه بـه صـورتهدفمند بود و محقق مشاركتكنندگاني كه تجربه غنـي ازپديده مورد نظر و توانايي و تمايل به بيان ايـن تجـارب را داشـتند، انتخـاب نمـود و نمونـهگيـري بـا حـداكثر تنـوع (Maximum Variance of Sampling) ادامـهيافت. طي ا ين تحق يق، 18 شر كتكننده شامل 15 پرستار،3 پزشك كه در سـال 1392–1391 مـشغول بـه كـار دربخش مراقبت ويژه قلب در بيمارستان دولتي فاطميـه كـهوابسته به دانشگاه علوم پزشكي سمنان ميباشـد ، انتخـابشدند و نمونهگيـري تـا زمـان رسـيدن بـه اشـباع دادههـا(Data Saturation) ادامه يافت. اشباع عبارت است از اين كه با ادامه جمع آوري دادهها، دادههاي جمعآور ي شده تكرار دادههاي قبلي باشـد و اطلاعـات جد يـدي حاصـل نگردد (34). در اين مطالعه نيز تا مصاحبه 16 اشباع داده-ها حاصل شد و به منظور اطمينان از ا يـن كـ ه داده هـاي جديدي وجود ندارد، دو مصاحبه ديگر هـم انجـام گرفـت.
معيارهاي ورود پرستاران به پـژوهش شـامل سـاكن شـهرسمنان، دارا بـودن حـداقل مـدرك كارشناسـي پرسـتاري، داشتن حداقل يك سال سابقه كار مف يـد و تمـام وقـت دربخش مراقبت ويژه قلب و تمايل به مشاركت در مطالعـه وبيان تجارب بود. روش اصـلي گـردآوري داده هـا مـصاحبه نيمه ساختار يافته بود . ابتدا شماره تلفـن تمـاس پرسـتارانبخش مراقبت ويژه از دفتر پرستاري بيمارستان گرفته شد. سپس طي تماس تلفني با پرستاران و بيان اهداف مطالعه، زمــان انجــام مــصاحبههــا و محــل مناســب از نظــرمشاركتكنندگان تعيـين مـيشـد . در مـصاحبه پرسـتارانتشويق ميشدند كه تجربيات خود پيرامون يادگيري بالينيدر بخش مراقبت ويژه قلب را به اشتراك بگذارند و از آن-ها سؤال باز پرسيده ميشد كه »در مورد يـادگيري بـالينيدر بخش مراقبت ويژه قلب برايم بگوييد؟«، »از تجربيـات يادگيري باليني خودتان در بخش مراقبت ويژه قلب بـرايمبگوييد؟« س ؤالات اكتشافي براساس تجـارب مطـرح شـده
١۵
پرستاران و دستيابي به اطلاعات عميقتر ادامه مييافت، از آنان خواسته ميشد تا مصاديق عيني را بـه صـورت مثـالبازگو كنند . مدت زمان مصاحبهها بر حسب شرا يط و تمايل مشاركت كنندگان 40 تا90 دقيقه بود.
همه مصاحبه ها به صورت ديژيتالي ضبط و بلافاصلهكلمه به كلمه نوشته شد. متن هر مصاحبه چندين بار مطالعهميشد و همزمـان بـا جمـعآوري داده هـا، تجزيـه تحليـل وكدگذاري مي شد. فرآيند غوطهوري در دادهها با مـرور مكـررمتنهاي دست نوشته و گوش كردن مصاحبهها ادامه مـي-يافت. براي تجزيه تحليل محتوايي تمام مصاحبهها از فرآينداستقرايي و كدگذاري استفاده شد و پس از چندين بار گـوشكردن به نوار مصاحبهها و خواندن متون، فرآينـد كدگـذارياوليه با شناسايي جملات و پاراگرافهاي معنايي، به صـورتمحتواي آشكار و پنهان، تحليل دادهها انجام شد. واحـدهايمعنايي از صحبتهاي مشارك تكننـدگان در قالـب كـدهاياوليه استخراج شدند. سپس كـدها براسـاس تـشابه، تفـاوتمعنايي و مفهومي طبقـهبنـدي و تغييـ ر شـكل داده شـده ومحـــدودتر شـــدند تـــا مقولـــههـــا ســـاخته شـــد (Reduction/Distillation/Condensation) و
الگوي مفهومي معنادار در كنار يكديگر گذاشته شد تا ارتباطبين طبقات شناسايي و درونمايهها ظاهر گرديد. بـه منظـوراطمينان از روايي درونمايههاي استخراج گرديده از دادههـا،فرآيند برگشتي و بررسي تمـامي دادههـا بـه صـورت مجـزاانجام گرفت و منابع حمايت كننده از درونمايـه هـا اسـتخراجشد. از طريق ايجاد اين مقوله ها داده ها به بخش هـاي مجـزاخرد شدند، براي به دست آوردن مشابهات و تفاوتها، داده -ها به دقت بررسي شدند و سؤالاتي درباره پديدهها كه داده -ها حا كي از آنند، مطرح گرديد، به اين ترتيب مفهـوم پـردازي از داده ها، اول ين قدم در تجزيه تحل يل داده ها انجام شد. ايـ ن كار باعث ميشد كه كدهاي مربوط به يك موضوع در يـك طبقه خاص قرار گيرند و يك اسم مفهومي كه انتزاع يتـر ازمجموعه آن مقولهها بـود، بـراي آن طبقـه خـاص در نظـرگرفته م يشد. با كدگذاري و ايجاد روابط بـين هـر مقولـه ومقولههاي فرع ي (Subcategory) مرتبط بـا آن، دادههـابه صورت جديد با يكديگر مرتبط ميشدند. وقتي در دادههـا،پديده خاصـي مـشخص مـيشـد، مفـاهيم آن طبقـه بنـدي (Categories) ميشد و به روش تحليل محتوا ي مرسوم مورد تجزيه تحليل قرار گرفت (37).
براي افزا يش روا يي و پا يـايي كـ ه معـادل اسـتحكام
علمـي يافتـههـا (Truthworthing) در تحقيـ ق كيفـي است، از چهار معيار اعتبـار ، تأيي دپـذيري، قابل يـت اعتمـاد و انتقالپذيري مطابق نظـر Lincoln & Guba اسـتفادهگرديد (35). درگيري طولاني مدت محقق (Prolonged Engagement)، با توجه به اين كـه محقـق بـه عنـوانمربي كارآموزي دانشجويان پرستاري در بخش مراقبت ويژهقلب حضور داشت، ايـن سـاعات طـولاني حـضور و ارتبـاطصميمي با پرستاران، امكان جمـعآوري داده هـاي واقعـي راتسهيل مي نمود و تماس و ارتباط او با مشاركتكنندگان بـهجلب اعتماد آنان و درك تجـارب توسـط پژوهـشگر ك مـك ميكرد، تخصيص زمان مناسب و كافي براساس ترجيحـاتمشاركتكنندگان، براي جمعآوري داده ها و حسن ارتبـاط بـاآنان منجر به افزايش مقبوليت و اعتمادپذيري دادهها مي شد.
مشاركتكنندگان با حداكثر تنوع و با سوابق كاري و تجاربكاري متنوع، تفـاوت در سـن، تنـوع فرهنگـي، اجتمـاعي واقتصادي اعتبار دادهها را افزايش م يداد. هم چنـين از روش-اهـ ي مقبوليـت دادههـا (Credibility) بـا مـرور دسـت نوشتهها توسط مشاركتكننـدگان (Member Check) جهت رفع هر گونه ابهام در كدگذاريها استفاده شـد، بـراي اين منظور پژوهشگر قسمتهايي از مصاحبه و كدگذاريهـارا در اختيار آنان قرار داد تا به مفـاهيم يكـ سان در رابطـه بـاگفتههاي مشار كتكنندگان دست يابد و ميزان تجانس بـيندرونمايههاي استخراج شده با تجـارب مـشاركتكننـدگانمقايسه شد . همچنين از اشـباع داده هـا نيـ ز بـراي بـالابردناعتبــ ار اســـتفاده شـــد، قابليــ ت تعيـــين – تأييـــد (Confirmability) نيز با جمعآوري س يستماتيك داده ها
(Audit Trial)، مراحل و روند تحقيق به طور دقيق ثبت و گزارش شد به نحوي كـه پيگيـري بـراي سـاير محققـينامكانپذير گردد و با رعايت بيطرفي محقق، توافق سه نفـراز پرستاران بخش مراقبت ويـژه روي مـصاحبههـا، كـ دها ودستهبندي كدهاي مشابه و طبقات براي مقا يسه بـين آنچـهكــه محقــق برداشــت نمــوده بــا آنچــه كــه منظــور مشاركتكنندگان بوده، استفاده شد. اطمينان يا ثبات يافتهها (Dependability) ب ا ن سخهنوي سي در اس رع وق ت، اســتفاده از نظــرات همكــاران (External Check) و مطالعه مجدد كل دادهها و مـصاحبه بـا مـشاركت كننـدگانمتفاوت و ارايه نقل قولهاي مستقيم و مثـالهـ ا بـه همـانصورتي كه گفته شده بود، تبيين غني دادهها و قابليت انتقال
١۶
(Transferability) را امكان پذير نمود . به نحوي كه بـانگـارش جزييـات، محققـين و گـروههـاي ذينفـع قـادر بـه تصميم گيري براساس نتايج اين مطالعه باشند.
اصول اخلاقي در پژوهش شامل تـصويب طـرح درشوراي پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي سمنان (به شـماره455) و كميته اخلاق دانشگاه (216829/91)، اخذ رضايتآگاهانه به صورت كتبي از مشاركتكنندگان جهت شركت در مطالعه، ضبط مصاحبه ضمن حفظ بينامي و رازداري واختيار آنان براي ترك مطالعه بـود. بـه آنهـا اطـلاع دادهميشد كه در صـورت لـزوم ممكـ ن اسـت بـراي تكميـ ل صحبتها مجـدداً بـه آنهـا مراجعـه شـود . همچنـين بـهمشاركتكنندگان گفته شـد در صـورت تمايـ ل مـيتواننـدنتايج پژوهش را در اختيار داشته باشند.

يافتهها

15 پرستار (14 زن و 1 مرد )، كه سن آنها 26-45 سال (ميانگين 2/35)، سابقه كار 3 تـا 24 سـال (ميـانگين73/8) و سابقه كار در بخش مراقبت ويژه قلب حداقل 1 تا
11 سال (ميانگين 06/4) بود و 3 پزشـك در ايـ ن مطالعـهمشاركت نمودند . با تجز يه تحل يل يافتهها پيرامـون عوامـلمؤثر بر تجـارب يـادگيري بـاليني پرسـتاران تـازه وارد دربخش مراقبت ويژه قلب مـضامين »چـالش هـاي آمـوزشپايه«، »يادگيري خود راهبر«، »برخورداري از حمايـت« و»نظارت اثربخش « انتزاع شد. درون مايه اصلي »يـادگيريموقعيتي« بود ( شكل شماره 1).
يادگيري موقعيتي يادگيري مـوقعيتي (Situational Learning) براساس مشاركت و همكاري بين پرستاران بخش مراقبتويژه قلب صورت مي پذيرد، به طوري كـه آنهـا در طـولزمان با به اشتراك گذاشتن دانستههاي علمـي و مهـارت-هاي عملي، مطرح نمـودن سـؤالات و ايجـاد زمينـههـايبحث و گفتگو، مشاهده رفتار و عملكرد پرستاران باتجربـه،درگير شدن در تعاملات اجتماعي با همكاران در جستجوييادگيري تجارب باليني ارزشـمند ديگـران و ارتقـاء حرفـه پرستاري هستند . مشارك تكنندگان مطرح مـيكردنـد كـهمحيطهاي كاري با وجود موقعيتهاي تنش زا با توجـه بـهشرايط بيمار ان بستري در بخش مراقبت ويژه قلـب، بـرايآنان شرايط يادگيري بسيار متنوع و جذابي را ايجـاد مـي-
كرد، به نحوي كه شايد اين گونه يادگيريها بـدون وجـودموقعيت خاص اين بيماران و اين بخش امكانپذير نبود.
مشاركتكننـده 10 بـا 1 سـال سـابقه كـار بخـشمراقبت ويژه قلب ميگويد: »اوايل كه آمـده بـودم، خي لـي چيزها را نميدونستم، مسؤول بخش به من توض يح م يداد، بيشتر سع ي مـيكـ ردم كـ ه اگـر چ يـزي را نمـيدونـم ازهمكارم بپرسم ، … من نميدونستم كه چطور بايد به همراهبيمار در مورد وضعيت بيمارشون توض يح بدهم، چندين بـارنگاه كردم و دي دم كه همكارها ي باتجربه چطـور بـه زبـانآنها شرا يط بيمار را به آرامي برا شون توضـيح مـيدهنـد،من هم از آن ها ياد گرفتم«.
مشاركتكننده 5 با 3 سال سابقه كار بخش مراقبتويژه قلب ميگويد: »مريضي داشت يم كه پيس ميكر داشت،قلبش داراي ضربان بود، اما ارست تنفسي كرده بود، خوباين برا م يك تجربه شد كه وقت ي مر يض پـيس داره، فقـطبه ضربان قلب نبايد توجه كرد. تنفسش هم مهم است«.
چالشهاي آموزش پايه
آموزش پرستاري بايد دانش و اطلاعـات مناسـب ومـرتبط بـا ايفـاي نقـش و وظـايف حرفـهاي را در اختيـار فراگيران قرار دهد و بر كسب يادگيري و ارتقاء توانمندي-ها و مهارتهاي فراگيران براي اجراي موفقيت آميز و مؤثر مهارتهايشان تأكيد نمايد . تربيت پرستاران با صـلاحيت ودر نتيجه حفظ سلامتي افراد جامعه همواره يكي از اصلي-ترين هدف هاي آموزش پرستاري و يكي از مسؤوليت هـاي مهم مربيـان، مـديران و كاركنـان شـاغل در حرفـه هـاي مراقبت بهدا شتي محسوب ميشود و هر روز اهميت بيش-تري پيدا ميكند. كه اگر بـه طـور مطلـوب اتفـاق نيفتـد، آموزش پايه پرسـتاري دچـار چـالش شـده و دسـتيابي بـهاهداف حرفه اي را دچار خدشه مـينمايـد . از طـرف ديگـرروند رو به رشد و پيچيدگي مراقبت و توسعه سريع دانـش،چالشهايي براي روشهاي آموزش سنتي محسوب مـي-شود. مشارك تكنندگان معتقد بودند كه با توجه به افـزايشتعداد فارغ التحصيلان تازه وارد، آموزشي بـودن بـسياري ازبيمارستانهاي دولتي، نيازهاي پيچيده بيماران و ضـرورتتوجه هر چه بيش تـر بـه كيفيـت مراقبـتهـاي پرسـتاري،كيفيت آموزش پرستاران نيازمند توجه اختصاصي ميباشد.
مشاركتكننده 13 بـا 10 سـال سـابقه كـار بخـشمراقبت ويژه ميگويد: »به پرستار تازه وارد ميگي وسـايل سونداژ را بگذار، اصلاً نم يدونه كـ ه وسـايل سـونداژ چـي هست، يا وقت ي بهش ميگي دست كش را بپوش، همين طور با دست مـيره، برمـيداره كـ ه بپوشـه، نكـ ات اسـتريل رارعايت نم يكنه، يا وقت ي بهش م يگي كه سوند بزن، مـ ي-گه من بايد سوند بزنم … اگر بيمار تنگ ي نفس داره، گوش ي را برنم يداره و ريه اونو معاينه نم يكنه، اصـلاً ايـ ن كـ ار راجزء شرح وظايفش نم يدونه و انجام نميده، ايـ ن مـشكل بزرگي است كه پرستار متوجه مشكل بيمار نيست، وخامتحال بيمار را تشخيص نميده«.
يكي از ابعاد يادگيري بـاليني، كـ سب مهـارتهـايعملي است، در اين زم ينه برخ ي از پرسـتارها معتقدنـد كـ ه نياز به استفاده از امكانات بخش هـاي مهـارت عملـي كـ ه نقـش مهمـي در آمـوزش دانـشجويان پرسـتاري و سـاير حرفههاي وابسته در علوم پزشـكي دارد ، بـراي پرسـتاران بخش مراقبت ويژه ضرورت دارد.
مشاركتكننده 14 با 2 سال سابقه كار بخش مراقبتويژه قلب ميگويد: »بخش و يژه پايه علم ي م يخواهد، وقت ي وارد كار در بخش مراقبت ويـژه قلـب مـي شـويم، يكـسري مسايل دانش است، يك سر ي مسا يل مهارت است و اين بهدوران تحص يل ماها برميگرده، اين كه بر تمـام جنبـه هـاي شناختي، روان حر كتي تأكيد كرده باشند يا نه… مهارتهاي باليني بايد در بخش پراتيك تقويت بشه«.
مشاركتكننده 11 بـا 11 سـال سـابقه كـار بخـشمراقبت ويژه قلب ميگويد: »بريم كـ لاس عملـي، بخـشپراتيك، به پرستار بگيم شما بيا شو ك بده، ببي نـيم چطـورانجام م يدي؟ اش كال نداره كه اينجا خـراب ك نـي، هـدفاينه كه آموزش ببي نـي، خ ي لـي از پرسـتارها نمـيتوننـد…
بخش مراقبت و يژه پرستار ي را ميطلبد كه به موقع بتونـهتشخيص بده، گزارش بـده، بـه موقـع درمـان كنـه، بايـدمعلوماتش به روز باشه«.
مشاركتكننده 16 پزشك ميگويد: »پرستاري كـ ه ازدو جنبه پركتيكال و اكادميكال خـودش مـشكل جـدي داره ، باعث مي شه كه من ده روز ميرم بالا ي سر مـريض و يزيـ ت ميكنم و ميآم، نه من ميفهمم مر يض چشه، نه پرستار و نه بيمار م يفهمه كه چش بود، و اين روند همينطور ط ي مـي-شه، در حالي كه يك كلام پرستار م يتوانه تـشخيص مـن راك نفه يكون بكنه … بايد پرستارها آموزش بهتري ببينند«.
يادگيري خود راهبر
در بخش مراقبت ويژه قلب، پرستاران جديـد خـود رانيازمند داشتن اطلاعـات و مهـارتهـاي لازم جهـت ارايـ ه مراقبتهاي پرستاري مورد نياز بيماران، با توجه بـه شـرايطتهديدكننده ح يات بيمـار مـيديدنـد . يـادگيري خـود راهبـر
عامل مهمي در فرآينـد (Self-Directed Learning)
كسب يادگيري باليني به منظور توانايي ارا يـ ه مراقبـت هـاي پرستاري لازم در بخش مراقبت و يژه قلب محسوب ميشود.
اين نوع يادگيري ميتواند منابع اطلاعاتي و مهارتهاي حلمسأله را فراهم نمايد و منجر به بهبود كيفيت مراقبـت هـاي پرستاري گردد . مـشاركتكننـدگان معتقـد بودنـد يـادگيريفردي، به نحوي كه براساس احساس نيازهاي حرفهاي و بـاتوجه به كيسهاي بـستري در بخـش مراقبـت ويـژه قلـبباشد، و با برنامهريزي انعطافپذير صـورت گيـرد، مـيتوانـد
باع ث ك اهش اس ترس ش غلي آنه ا ش ده، كارآم دي و اثربخشي را افزايش و بر توانمنديهاي آنان بيفزايد.
مشاركتكننده 13 بـا 10 سـال سـابقه كـار بخـشمراقبت ويژه ميگويد: » عليرغم اين كـه بخـش هـاي مـاتخصــصي اســت، پرســتارها ي مــا تخصــص ي نيــستند، پرستارهايي كه 6 ماه در بخش كار م يكننـد، اگـر ن يـروي خوبي باشند آنها را به بخش مراقبت ويژه قلب ميدهنـد،ديگه اين پرستار است كه بايد به دنبـالش بـرود، حـالا يـ ا كتابها را ميخونه و يا به تدريج تو بخش نوارهـا ي قلبـ ي را ميبينه و ياد ميگيره، ول ي هيچ دورهاي را نميبينه«.
مشاركتكننده 3 با 3 سال سابقه كار بخش مراقبتويژه قلب ميگويد: »كسي كه تازه وارد است، يه چ يزهايي را ند يده، با يد زمان بگـذره، كـيسهـا را ببينـد و بـا آنهـابرخورد كنند… خـود پرسـنل، هـم موظفنـد تـا آنجـا كـ ه وقتشون اجازه بده، مطالعه داشته باشـند. خودشـون دنبـالمطالب علم ي بروند، همين مطالعات فردي و كنفرانسهاي درون بخش ي،… الگـوي مراقبـت نيازمنـد ايـ ن اسـت كـ ه علممون را زياد كنيم، هر چه علم ما بيشتر باشه، تو درمانبه ما بيش تر كمك ميكنه«.
مشاركتكننـده 12 بـا 3 سـال سـابقه كـار بخـشمراقبت ويژه قلب ميگويد: »وقتي اطلاعات و آگـاهي مـابيشتر بشه، به نفع مريض و به نفع خودمونه، اطلاعات مابه روز ميشه. بايد بـيشتـر مطالعـه ك نـيم،… وقتـي كـ ه آريتميها را بيشتر بشناسيم و بدونيم كه در هر مورد چـهكار بايد بكنيم، استرس ما كمتر ميشه«.
مشاركتكننده 6 با 6 سال سابقه كار بخش مراقبتويژه قلب ميگويد: »پرستارها با يد مطالعه داشته باشـند…
البته به خود فرد بستگي دارد، تا مـوارد ي را كـ ه مـ يبينـه،روي مان يتورينگ به اون برميخوره، بره دنبـالش… اگـر ازكتاب استفاده كنه و همزمان با وجود بيمـار، ايـ ن مـوارد را مطالعه كنه، بيشتر تو ذهنش باقي ميمونه«.
برخورداري از حمايت
استفاده از تجـارب پرسـتاران باتجربـه در يـادگيريباليني برا ي پرستاران تـازه وارد بـا ارزش بـود. اسـتفاده ازتجـارب پرسـتاران باتجربـه در نقـش منتورينـگ يكـي از روشهاي مورد استفاده پرستارها جهت يادگيري باليني دربخش مراقبت ويژه قلب محسوب ميشود. اغلب پرستارانبخش مراقبت ويژه از حمايت ساير پرستاران بـه خـصوصدر شرايط تهديدكننده حيات بيمـاران اظهـار رضـايتمنديميكردند. مشارك تكنندگان بيـان مـيكردنـد كـه محـيط حمايتي در بخش مراقبـت ويـژه قلـب در يـادگيري تـأثير مهمي دارد و با كاهش استرسهاي حرفهاي، باعث كاهش خطاهاي كاري براي پرستاران تـازه وارد مـيشـود . آنهـامعتقدند مراقبت از بيمار در شرايط حاد قلبي، بـدون وجـودحمايت كاركنان بخش مراقبت ويژه امكانپذير نميباشد.
مشاركتكننـده 12 بـا 3 سـال سـابقه كـار بخـشمراقبت ويژه قلب ميگويد: »سعي م يكنم كه از آگـاهي واطلاعات هم كارام كه تجربه بيشتري دارند، استفاده كنم، اگر مشكلي دارم، اون ها كمكم ميكنند«.
مشاركتكننـده 10 بـا 1 سـال سـابقه كـار بخـشمراقبت ويـژه قلـب مـيگو يـد: »سـابقه كـ ارم كـ م اسـت،بلافاصله بعد از طرحم سيسييو آمـدم، اسـترس دارم كـ ه مبادا كاري از كارهاي مر يض جا بمونـه،… تجربـه نـدارم،ولي دوست دارم با كساني كه باتجربه انـد شـيفت بـدم، از اونها چ يزهاي ز يادي ياد م يگيرم، دستگاه ها را به من ياد دادند، پروتو كل آم يدارون، تنظ يم داروها ي قلب ي تيان جـي، هپارين و … را از پرستارهاي با سابقه ياد گرفتم«.
مشاركتكننده 5 با 3 سال سابقه كار بخـش مراقبـتويژه قلب ميگويد: »نقش هم كار خ يلي مهم است، ممكنه كه ساپورتت كنه، … همكارم 11 ساله تو بخش قلبه، خيلي به من كمك كرده، همكاري او در يادگيري من تأثير داشته«.
مشاركتكننده 15 پزشك ميگويد: » شـيفت شـب،پرستارهاي ما طرحي هستند، پرستارهاي طرحي وقت ي بـهبخش مراقبت ويژه قلب ميآند، در كنـار كـساني كـ ه كـ ار كرده و باتجربهاند، قرار ميگيرند و اكسپرت ميشوند«.
مشاركتكننـده 18 بـا 2 سـال سـابقه كـار بخـشمراقبت ويژه قلب ميگويد: »من هم يشه از همكـارم مـي-پرسم و او هميشه به خوبي به من توضيح مـ يده، نـه مـنبلكه همه همكارهام از او سؤال م يكنند، او چندساله كه توسيسييو كار م يكنه، وج ود يك پرستار با سـابقه تـو هـرشيفت لازم است«.
نظارت اثربخش
كنترل و نظارت به خصوص زمـاني كـ ه پرسـتارانتازه وارد و كم تجربه باشند، از جمله ضـروريات محـسوبميشود. نظارت اثربخش ميتواند با ارايه بـازخورد مناسـبهمراه گردد ، كه زم ينهساز يادگيري باليني آنان خواهد بـود.
مديران ميبايستي با ايفاي نقش مديريتي و رهبري خـود به گونهاي كه پرسـتاران درك كننـد كـه تحـت نظـارت مديراني لايق و شايسته حرفه پرستاري هستند، از طريق تـسهيل دسـتيابي پرسـتاران تـازه وارد بـه سـاختارهاي توانمندسازي زمينه را براي كسب تجارب يادگيري باليني آنان فراهم نمايند. مشاركت كنندگان مطرح ميكردنـد كـهنظارت اثربخش احتمال بروز خطاهاي حرفهاي را به ميزانبسيار زياد و به موقع پيـشگيري مـي نمايـد و در يـادگيريباليني تأثيرگذار است . آنها نظارت مستمر را بـه خـصوصدر ماه هاي اوليه مخـصوصاً از سـوي سرپرسـتار بخـش وسوپروايزر باليني ضروري ميدانستند.
مشاركتكننده 13 بـا 10 سـال سـابقه كـار بخـشمراقبت ويژه ميگويد: »اگر پرستار اشتباهي كرده، چ يـزي را نم يدونه، سرپرستار بايد همان وقت تحويل بيمـار بـه اوآموزش بده«.

مشاركتكننده 7 با 7 سال سابقه كار بخش مراقبتويژه قلب ميگويد: »وقتي پرسنل ي را براي س يسييو م ي-آورند، با يد حداقل 6 ماه اول سرپرستار خي لـي رو ي اون هـا نظارت كنند«.
مشاركتكننده 3 با 3 سال سابقه كار بخش مراقبتويژه قلب ميگويد: »اگر مس ؤول بخش بـا نظـارت دق يـ ق، مشكلات را پيدا كند، يك سر ي مباحث را مشخص كنه وپرسنل بيايند در رابطه با اون موضوع بحـث كننـد، دسـتهجمعي به يه نت يجه برسند، مطالـب تكـ رار بـشه، يـادگيريبيشتر ميشه … مسؤولين بايد نظارت مفيد داشته باشند«.
مشاركتكننده 1 با 1 سال سابقه كار بخش مراقبتويژه قلب م يگويد: »وقتي مسؤول بخش از من مـيپرسـهكه مر يض د يشب چه آريتمي داشته، آريتمي مثل وي تـك كه خ يلي مهم است،… من با خودم مـيگـم كـ ه دانـستنآريتميها هم مهم است، پس بايد آر يتميها را بخـونم. يـا اگر بگم، ويتك كرده، بپرسه كه خوب ويتك كـ ه كـ رد، تا وقت ي كه رز يدنت م يآيد، شما چكـ ار بايـ د بك نـي؟، پـسبايد اين را هم بدانم، پس نقش هدنرس هـم خي لـي مهـماست … اگر سوپروا يزرها بيايند و رانـد كننـد، خي لـي مهـماست، تا اي ن كه سوپروايزر ي بياهميت باشه«.
مشاركتكننده 9 با 2 سال سابقه كار بخش مراقبتويژه قلب ميگويد: »همين نظارت و سركشي سـوپروايزر،كه م يآن و از ما سؤال م يكنند، در يادگيري خيلـي ارزشداره«. (جدول شماره 1).
شكل 1- تجارب يادگيري باليني پرستاران تازه وارد در بخش مراقبت ويژه قلب

جدول 1- درونمايه اصلي، طبقات، زيرطبقات و كدهاي »تجارب يادگيري باليني پرستاران تازه وارد در بخش مراقبت ويژه قلب«
يادگيري موقعيتي درونمايه اصلي
نظارت اثربخش برخورداري از حمايت يادگيري خود راهبر چالشهاي آموزش پايه طبقات
زيرطبقات نظري
ارزشمندي وجود سرپرستاران با انگيزه و آگاه
ترغيب پرستاران به يادگيري توسط سرپرستار
ارايه اطلاعات توسط سرپرستار
سوپروايزر مسؤول و مطلع استفاده از تجارب همكاران
بهرهمندي از ارتباطات نزديك با همكاران
مشاركت و مطرح كردن سؤالات بايد بيشتر مطالعه كنم
ه رچه بيشتر بدانم، استرسم كمتر ميشه
ضرورت دستيابي به اطلاعات به روز
پيگيري كسب دانش ناتواني در تشخيص شرايط بحراني
عدم اطلاع از شرايط بيمار
بيعلاقگي
بيانگيزگي كدها
زيرطبقات عملي
راند و نظارت سرپرستار بر عملكرد پرستاران
راند سوپروايزر
نظارت سوپروايزر بر ارايه مراقبتها
پيگيري موارد نيازمند اصلاح قرار گرفتن پرستاران تازه وارد در كنار پرستاران باتجربه
امكان مشاهده مستقيم عملكرد همكار
ضرورت همكاري در شرايط بحراني
بهره مندي از عملكرد نياز به استفاده از امكانات بخش پراتيك
ضرورت استفاده از تكنولوژي پيشرفته
ضرورت انجام مراقبتها ناتواني در ارايه مراقبتهاي پرستاري
عدم رعايت نكات استريل
انجام اقدامات از روي ناآگاهي
عدم پاسخگويي به موقع به نياز بيمار
بيدقتي، بيمسؤوليتي، تن بكار ندادن كدها

بحث

تجـارب يـادگيري بـاليني پرسـتاران تـازه وارد بـه صورت يادگيري موقعيتي و منوط به عوامـل چـالش هـاي آموزش پايه ، يادگيري خود راهبر، برخورداري از حمايـت ونظارت اثـربخش بـود . هـدف آمـوزش پرسـتاري، توسـعهيادگيري در طول زندگي است كه ميتواند باعث سازگاريمؤثر با تغييرات در تئوري و عملكرد پرستاري گـردد (12).
براساس چارچوب رفتارگرايي، يادگيري اغلب غيرساختاريو بـا آگـاهي از كـار روي مـيدهـد. تجـارب دانـشجويان پرستاري نيز نشان داد كه يادگيري بيشتر در بالين اتفـاق
م يافت د (38). Andrew و همك اران م ينوي سند ب ه اشتراك گذاشتن صلاحيتها، جستجوي تجـارب ديگـران،حل مشكلات، تقاضاي كسب اطلاعات، تو سعه بحـثهـا،مشاهده ساير اعضاء، نقش دانـش و شناسـايي گـپهـايموجود، يـادگيري بـاليني را امكـانپـذير مـينمايـ د (39).
Andrew وWilkie نيز معتقدنـد بـا درگيـر شـدن درتعاملات اجتماعي و همكاري طي مدت زمان، يـادگيري ازطريق مشاركت اجتماعي ايجاد ميشود (40). يـادگيري ازطريق وارد شدن در بخشهاي عملي امكانپذير مي گـردد و افزايش صلاحيتهاي پرستاران با كسب هويـت پرسـتارباليني امكـانپـذير مـيگـردد . پرسـتاران بـا وجـود نـاظر(Sponsorship)، صلاحيت هاي خود را با هويتشان بـهعنوان يك پرستار باليني افزايش ميدهنـ د (12). بـيش از25 سال از ورود پرستاران به بخشهاي مراقبت ويژه مي-گذرد، اما پرستاران در هنگام ورود به اين بخشها معمـولاً استرس و اضطراب را تجربـه مـيكننـد، در گذشـته بـرايكاهش سطوح استرس پرستاران از دوره هاي آمـاده سـازياسـتفاده مـيشـد، پرسـتاراني كـه هـيچ دوره اختـصاصي مراقبتهاي پرستاري ويژه را به صورت رسمي نگذرانـده-اند، وقتي براي پرستاري در اين بخشها انتخاب ميشوند، احتمالاً اضطراب بيشتري را تحمل ميكنند و شـايد ايـنچالش انگيزه اي براي يادگيري بيشتر م حسوب مـي شـود.
به نظر ميرسد پرستاران تـازه وارد كـه دوره آمـاده سـازيورود به بخش مراقبت ويژه قلب را نداشتند، نيازمند توجـهويژه باشند، بنابراين بايد محيطهاي حمايتي بهتري بـرايبخشهاي مراقبت ويـژه فـراهم گـردد و حـداكثر شـرايط يادگيري براي آنان فراهم گردد.
يافتههاي اين مطالعه چالش هاي آموزش پايـه را در تج ارب ي ادگيري ب اليني پرس تاران ت ازه وارد در بخ ش مراقبت ويژه قلب نشان داد. اين يافته با مطالعـه Lekan و هم كارانش همخواني دارد، نتايج مطالعه آنـان نـشان دادكه در نظرسنجي از اعضاي هيأت علمي و دانشجويان، هردو گـروه معتقدنـد كـه فـارغ التحـصيلان پرسـتاري بـراياشتغال در محيطهاي باليني پيچيده و دايماً متغير، به اندازه كافي، آماده نيستند (41). مطالعـه Casey و هم كـارانش نيز نقصان عملكرد پرستاران تازه فـارغالتحـصيل در همـهابعاد صلاحيت ، توسط پرستاران را تأييد نموده اسـت (42). انجمن پرستار ي استراليا معتقد است با توجـه بـه ايـ ن كـ ه پرستاران مس ؤول اعمال حرفهاي خود و نظـارت بـر سـاير پرســتاران و تــ يم درمــان و همچنــ ين مــسؤول حفــظ استانداردهاي حرفه اي م يباشند، با يد هنگام فارغالتحصيلي در مورد صلاحيتهاي حرفه اي خود آگاهي لازم را داشـتهو نگرش آنان نسبت به اين صلاح يتها مثبت باشـد تـا درعملكرد بال يني آنـان مـؤثر واقـع شـود. هم چنـين انجمـنپرستاري آمريكا نيز فرآ ينـد تعيـي ن و ميـ زان دسـتيابي بـهصلاحيتها در عملكـ رد پ رسـتاري را كـ ه شـامل اعطـاي مدرك معتبر جهت شروع به كار برا ي پرستاران با مـدرك كارشناسي پرستار ي و كسب پروانه رسم ي و ارزيابي وجـودحـداقل اسـتانداردها در برنامـ هريـز ي اهـ ي آمـوزش پايـه پرستاري ميباشد، ضروري م يدانـد (43). Chesnutt و Everhart مي نويسند: اين نكته مهم است كه پرستارانآگاهي يابند براي آنـان يـك چـارچوب پايـه قـوي بـرايمراقبت ويژه فراهم شود (17). كليـد مـسؤوليتپـذيري درآموزش دانشجويان پرستاري اطمينان از فارغالتحـصيلانياست كه آمادگي كافي براي ارايه مراقبت هاي ايمن و مؤثر به بيماران را در سطح باليني دارا باشند. كاركنان و مربيـاناز شكاف موجود بين آماده سازي پرستاران در دانشكدههاي پرسـتاري و كـسب ضـروريات واقعـي از عملكـرد بـاليني آگاهنــد (44و45). Dyess و Sherman مــينويــسند:
يافتههاي مطالعات بينالمللي اخيـر ايـن شـكاف وسـيع رانشان مي دهند (46). صابريان و همكارانش نيز در بررسـي يكي از دورههاي آموزش باليني دانشجو يان پرسـتاري بـهاين نتيجه رسيدند كه توانمندي هـاي كـسب شـده توسـطدانشجويان با وضعيت مطلوب فاصله دارد و آنان مهارتها و توانيهايي لازم را در پايـ ان دوره آمـوزش خـود كـ سب نكردهاند (47). پارسا يكتا و همكاران به نقل از اثن ي عـشري و ناظم ي (1377) مينويسند كه 89% دانشجويان پرستاري دانشگاه علوم پزشـكي مـشهد معتقدنـد كـ ه برنامـه هـاي آموزش نظري و بال ين ي نيازهاي حرفـه اي آنـان را برطـرفنميكند (43). به واسطه توسعه نقش پرسـتاران، ضـرورياســت كيفيــت آمــوزش پرســتاري افــزايش يابــد (24).
Johnson و همكاران نيز توالي بين يـادگيري و توسـعهنقشها و نگرشهاي حرفهاي و عملكـرد را نـشان دادنـد(15).
يافتههاي اين مطالعـه يـادگيري خـود راهبـر را در تج ارب ي ادگيري ب اليني پرس تاران ت ازه وارد در بخ ش مراقبت ويژه قلب نشان داد. براي پرستاران بخش مراقبتويژه، برنامههاي آموزشـ ي از اهميـ ت برخـوردار مـيباشـد . پرستاراني كه يادگيري خود را ارتقاء م يدهنـد ، از رضـايت شغلي ب يشتري برخوردارند و كيفيت مراقبت ارايه شده بـهبيماران را بهبود مي بخـشند (48). دانـش نظـري يكـي ازاجزاي ثابت و پايه و اساس كار پرسـتاري مـي باشـد (49).
Berner و همكارانش معتقدند پرستاران بخـش مراقبـتويژه برا ي بيمـاران در حي طـه هـاي مختلـف پرسـتاري بـااستفاده از تكنولوژي پيشرفته و اطلاعات اختصاصي عمـلميكنند. به منظور مراقبت مطلوب از بيمـاران، لازم اسـتكـه پرسـتاران اطلاعـات صـحيحي از چگـونگي بررسـي وضعيت اين بيماران و چگونگي ارا يه مراقبـت پيچيـ ده داراباشند (50). پرستاران نيازمند جستجوي چالشهاي توسعهفردي در توانمنديهاي رهبري فرآيند يادگيري و ادامه آندر طول دوره زندگي حرفهاي خود مـيباشـند (51). نتـايج مطالعه Kelly وAhern نشان داد كه پرستاران تـرس، اضطراب و استرس را از فقدان آمـادگي و شـك پيرامـونتوانـاييهـاي خ ود تجربـه مـيكردن د (7). Gohery و Meaney نيز مينويسند: پرستاران احساس ميكنند كـهآنها مهارت ها و دانـش كـافي بـراي مراقبـت مـستقل ازبيماران بدحال را ندارند. اما به مرور زمان كه پرستاران تازه وارد با بخش بيشتر آشنا ميشوند، مهارت ها و دانش آن-ها توسعه مييابد (5). اين يافته ها با مطالعاتFarnell وDawson كه تجـارب پرسـتاران تـازه وارد را در بخـشمراقبت ويژه مطالعه ميكردند، يكسان اسـت (6). پرسـتاربايد آمادگي مشاركت در يادگيري خود راهبر را نه تنها طيانتقال به بالين بلكه در تمامي مدت ارايه خدمات حرفـهاي كسب نمايد (41). آنها بايد تازهترين تجارب را مستقيماً ازطريق همكاري و ارتباط بين رشتهاي، كه شرط لازم برايدستيابي به سيستم گسترده بهبود كيفيت مراقبت از بيمـاراست، به دست آورند (52). McArthur-Rouse نشان داد كه محيطهاي بدون حمايت، فقدان منتورينگ، مربي وآموزش، ميتواند باعث ايجاد اضطراب، خـشم، افـسردگي، خستگي، احـساس بـي صـلاحيتي، تنهـايي، مـشكلات درسازگاري و شك و ترديد در پرستاران تازه وارد شـود (53).
پرستاران اثربخش بايد مدل يادگيري خود راهبر را كـه بـاموفقيت همراه است، جايگزين روش هاي سـنتي يـادگيرينمايند (24). توسعه عملكـرد بـاليني بـه بهبـود توانمنـديفردي منجـر مـيگـرد د (15). Bhoyrub و همكـارانشمينويـسند : Heutagogy يـادگيري براسـاس تجـاربفردي است، كه درك بهتر از طريـق ارتبـاط بـين تئـوريپيچيدگي يادگيري و توانمندي فردي را ميسر مـينمايـد وشخص مركز اين فرآيند محسوب ميشود (1).
يافتههاي اين مطالعـه برخـورداري از حمايـت را درتج ارب ي ادگيري ب اليني پرس تاران ت ازه وارد در بخ ش مراقب ت وي ژه قل ب ن ـشان داد. اي ن يافت ه ب ا مطالع ه Gohery و Meaney در بخـــش مراقبـــت ويـــژه هم خواني دارد . آنها نيز در يافتند كه پرستاران تـازه وارد ازپرستاران باتجربه حمايت را دريافت مـيكننـد و پرسـتارانداراي دانش و تجربـه و قابـل اعتمـاد از سـاير پرسـتارانحمايت م ينمايند (5). نتايج مطالعهO’Kane نيـز نـشانداد كه در بخش مراقبت ويژه، پرستاران تـ ازه وارد داشـتنيك روز خوب يـا فقـدان آن را وابـسته بـه حمايـتهـايهمكارانشان مي دانستند (54). اين تجارب مشابه يافتههاي Reising است، و ي مينويسد در بخش مراقبـت ويـ ژه، توانايي و اعتماد بـه نفـس پرسـتاران جديـ د، بـه دريافـتحمايت بـستگي دارد (55). Lingard و همكـاران مـي-نويسند: پرستاران مراقبت ويژه براي دسـتيابي بـه اهـدافباليني، تعيين مرزهاي حرفهاي و نتايج سيستمهاي پيچيدهو جديد با يكـديگر در تعامـل مـيباشـند (56). در بخـشمراقبت ويژه، پرستاران در فعاليتهاي آموزشـي و مبادلـهاطلاعات، مشاركت و همكاري دارند، اين مشاركت باعـثافزايش تجارب يادگيري در آنـان مـيشـود (57). تجـارب پرستاران به افزايش يادگيري در بين هم كاران آنها منجر ميشود و م يتواند افزا يش استاندارد مراقبـت از بيمـاران رابه همراه داشته باشد (48). تجارب باليني حمـايتي، انتقـالبه بالين را در پرسـتاران بهبـود مـيبخـشد، باعـث ارتقـاءاجتماعي شـدن حرفـهاي مـيشـود، مـسؤوليتپـذيري راافزايش مي دهد و اعتماد به نفس را در پرستاران تـازه وارد بهبود مـيبخـشد . همكـاري در يـادگيري در بخـشهـايباليني، باعث يادگيري بر پايه ارتباط مي شود، كه به ايجـاددرك اوليه در فرآيند آموزش منجر ميشود و در كار تيمـيبسيار مهم است. اين روند باعث يادگيري در محـيط مـي-شــود و نتــايج بــراي بيمــاران را بهبــود مــيدهــد (58).
Timmons و همكــاران نيــز معتقدنــد كــه شــخص وسازمان مس ؤوليت يكساني در كيفيـت يـادگيري و كـسبتجارب دارن د (59). نقش مـديران نيـز در زمينـه يـادگيريپرستاران، جنبـه حمـايتي دارد. همكـاران در محـيطهـايكاري و عملكردهـاي بـاليني، تجـارب ارزشـمند غيرقابـلانكاري را در اختيار ساير پرستاران مـيگذارنـد و يـادگيريآنان را افزايش ميدهنـد و در يـادگيري بـا موقعيـتهـايحمايتي به يكديگر كمك مينمايند (1).
يافتههاي اين مطالعه نظـارت اثـربخش در تجـاربيادگيري باليني پرستاران تازه وار د در بخش مراقبت ويـژهقلب را نشان داد. نظارت اثربخش بـر عمل كـرد پرسـتارانميتواند به توسعه يادگيري باليني مهارت هـاي حرفـهاي پرستاران منجر گردد و يكي از روشهاي ارتقاء صلاحيت باليني محسوب ميگردد (60). مديريت پرستاري حمـايتيدر بخش، اثرات مستقيم مثبت و قوي بر كـ سب يـادگيري باليني، حس اعتماد به نفس در پرستاران، رضايت حرفهاي، كيفي ت مراقب ته اي پرس تاري و ارتق اء موقعي ته اي اجتماعي دارد (61). همچني ن سوپروايزر بـه عنـوان مركـ ز ثقل نظارت باليني تأثير مهمي در يادگير ي پرستاران دارد. سوپروايزر با مشاركت در عملكرد پرستاران از طريق بحث و آناليز، ارزشده ي به تفاوتهاي فردي، جستجو در مورد علايق و انگيزه آنان، شناخت مهارتهاي كـاري، گـوش دادن به انتظارات و خواستههاي آنها و شناسايي فرصت-هاي مناسب جهت ارايه بازخورد مثبت و منفـي صـح يح، عيني و به موقع به حمايت پرستاران تحـت نظـارت خـودميپردازد، از سوي ديگر با رشد آگاهي حرفهاي پرستاران، آشنا نمودن آنها با استانداردهاي كاري، موارد اخلاقي و قانوني كه بر عملكرد آنان تأثير مستقيم دارد ميتوانـد بـريادگير ي باليني و قـدرت بخـشيدن بـه پرسـتاران تحـت نظارت خود تأثيرگذار باشد (62). نتايج مطالعـه Bisholt كه به روش اتنوگرافي و با هدف آنـاليز و شـرح چگـونگييـادگيري در پرسـتاران ف ارغالتح صيل در مح ل ك ار و چگونگي مفهوم مقابله آنان با محيط انجام شد، نـشان دادمحيط كار با وجود سيستم پرستار مافوق به عنـوان مـدليبراي نظارت بر پرستاران فارغالتحصيل در شروع كار آنها عمل مي كند. پرستاران تازه وارد دانش نظري و چگـونگياستفاده از آن را كسب ميكنند، اما ممكن است در بررسياين كه چه بخشي از دانـش را اسـتفاده كننـد، بـا مـشكل روبهرو باشند . برنامههاي نظارتي مـيتواننـد اجـزاء توسـعهحرفهاي را براي پرستاران تازه وارد امكانپذير نمايند (63).
آموزش پرستاري تركيبي از اجـزاء نظـري و عملـياست كـه لازمـه تعامـل نظـري و عملـي مـيباشـد (64).
آموزش و يـادگيري ابعـاد اساسـي در محـيطهـاي بـالينيهستند كه تكامل تدريجي دانش، مهارتها و نگرشهـا رابرعهده دارند . تركيب آمـوزش نظـري و عملـي منجـر بـهتوسعه صلاحيت هاي پرستاران ميشود. ماهيـت و كيفيـتمحيط يادگيري باليني و تجـارب پرسـتاران در ابتـدا بايـدارزيابي شود و تماميت يادگيري نظري و عملي ارتقاء يابـد (12). اهميت آموزش نظري و يادگيري به خوبي در متـونشـناخته شـده اسـت (65و66). محـيطهـاي بـاليني بايـد حمايتكننده و ضامن خوبي براي يادگيري باليني محسوب
تسريع در روند يادگيري خود راهبر و ارتقاء تجارب يـادگيريباليني پرستاران تـازه وارد گردنـد. محـدوديت ايـن مطالعـه،خانم بودن اغلب پرستاران شـاغل در بخـش مراقبـت ويـژهقلب بود . اين مطالعه، اولين پژوهش كيفي بـه روش تحليـلمحتوايي مرسوم با هـدف تبيـي ن تجـارب يـادگيري بـالينيپرستاران تازه وارد در بخش مراقبت ويژه قلب بود . بنـابراين نتايج اين مطالعه ميتواند زم ينهاي برا ي انجام ساير مطالعاتبه روش هاي كمي و كيفي باشد . با توجه به اين كه تفـاوت-هاي فرهنگي بر نيازها و كسب تجارب يـادگيري تأثيرگـذارميباشد، تحقيقات بعدي به منظـور درك بهتـر ايـن پديـده،همچنين انجام مطالعات مشابه در بخشهاي ديگ ر مراقبـتويژه و در پرستاران مرد پيشنهاد ميگردد.

تشكر و قدرداني

اين مطالعه حاصل طرح پژوهشي شماره 455 مورخ
22/7/1391 و جلسه كميته اخلاق دانشگاه علوم پزشـكي سمنان به شماره 216829/91 در تاريخ 21/6/1391 مـ ي-باشد. از معاونت محترم تحقيقات و فناوري دانـشگاه علـومپزشكي سمنان كه اجرا و هزينههـاي ايـن طـرح را مـوردحمايت قرار دادند، هم چنين از پرستاران و پزش كان محترم بخـش مراقبـت ويـژه قلـب بيمارسـتان فاطميـه سـمنان صميمانه تقدير و تشكر ميشود. شوند. اين نكتـه اساسـي اسـت كـه پرسـتاران در بخـشمراقبت ويژه قلب به اندازه كافي آماده شوند تا قادر باشـندمراقبتهـاي پرسـتاري بـا كيفيـت بـالا را بـراي بيمـارانبستري در اين بخشها فراهم نمايند (12).

نتيجهگيري

نتايج اين مطالعه براي پرستاران تازه وارد بـه بخـشمراقبت ويژه قلب در شـناخت اسـتراتژيهـايي يـادگيري درحيطههاي دانش، نگرش و عملكرد در بخش مراقبـت ويـژهقلب، ارزشمند است. اين يافتهها براي پرستاراني كـه جهـتكار در بخش مراقبت ويژه انتخاب ميشوند، از ارزش بالاييبرخوردار است، از آنجا كه كار در بخشهاي مراقبت ويژه بـاچالشهايي همراه اسـت كـه منجـر بـه بـروز اضـطراب درپرستاران تازه وارد مي شود، درك اين نكته كه اين بخشهـا،براي كسب تجارب يادگيري باليني مناسب هستند، ميتوانـدتا حد زيادي باعث برطرف شدن اضطراب، تسهيل در كسبدانش و مهارتهاي جديد، افزايش انگيزه و



قیمت: تومان


پاسخ دهید