00

به نام خداوند جان و خرد
مجله آموزش پرستاري
فصلنامه علمي – پژوهشي انجمن علم ي پرستار ي ايران
دوره سوم – شماره 2 (پياپي 8) – تابستان 1393

صاحب امتياز: انجمن علم ي پرستار ي ايران
مدير مسؤول و سردبير: دكتر فاطمه الحاني
مدي ر اجرايي: دكتر آذر طل
شماره پروانه انتشار وزارت ارشاد اسلامي: 4823/94 مورخ 20/2/91
شماره استاندارد بينالمللي: 2322-3812
شماره بين المللي نشريه الكترونيكي: 4428-2322 e-ISSN

شوراي نويسندگان (به ترتيب حروف الفبا):
دكتر محمد اسماعيل پور بندبني، استاديار دانشكده پرستاري و پيراپزشكي گيلان
دكتر فاطمه الحاني، دانشيار گروه پرستاري دانشگاه تربيت مدرس
دكتر منير انوشه، دانشيار گروه پرستاري دانشگاه تربيت مدرس
دكتر زهره پارسا يكتا، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر حميد پيروي، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي ايران
دكتر محمدعلي چراغي، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر محمدعلي حسيني، دانشيار دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي
دكتر سيده فاطمه حق دوست اسكويي، استاد دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي ايران
دكتر محمدرضا حيدري، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه شاهد
دكتر ناهيد دهقان نيري، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر ناهيد رژه، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه شاهد
دكتر سادات سيدباقر مداح، استاديار دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي
دكتر نعيمه سيدفاطمي، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي ايران
دكتر آذر طل، دكتراي آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر عباس عبادي، دانشيار دانشكده پرستاري دانشگاه علوم پزشكي بقيهاﷲ
دكتر عباس عباسزاده، استاد دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دكتر شهرزاد غياثونديان، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر علي فخرموحدي، استاديار دانشكده پرستاري و پيراپزشكي سمنان
دكتر مسعود فلاحي خشكناب، دانشيار دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي
دكتر انوشيروان كاظم نژاد، استاد گروه آمار زيستي دانشگاه تربيت مدرس
دكتر عيسي محمدي، دانشيار گروه پرستاري دانشگاه تربيت مدرس
دكتر ندا مهرداد، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي ايران
دكتر حسن ناوي پور، استاديار گروه پرستاري دانشگاه تربيت مدرس
دكتر عليرضا نيكبخت نصرآبادي، استاد دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر مجتبي ويسمرادي، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر مجيده هروي، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه شاهد
دكتر فريده يغمايي، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

ويراستار انگليسي: دكتر مجتبي ويس مرادي – عليرضا قريب
ويراستار فارسي: دكتر فاطمه الحاني
حروفچيني و صفحه آرايي: فرشته حيدري
طراح جلد: اصغر سوراني
ناشر: انجمن علم ي پرستار ي ايران
نشاني: تهران – ميدان توحيد – دانشكده پرستاري و ماما يي تهران
كدپستي: 1419733171، صندوق پستي: 398/14195، تلفن و نمابر: 66592535
e-mail: info@jne.ir , Website: http://jne.ir

آموزش پرستاري دوره 3 شماره 2 (پياپي 8) تابستان 1393، 40-27 تأثير الگوي توانمندسازي خانواده محور بر كيفيت زندگي مادران داراي نوجوان مبتلا به كم خوني فقرآهن

فاطمه السادات سيد نعمت اله روشن1، حسن ناويپور2، فاطمه الحاني3

چكيده

مقدمه: كم خون ي فقرآهن شا يع ترين بيماري خون ي بوده و مانند ساير بيماريهاي مزمن، جنبههاي كيفيت زندگي بيمار ومادر به عنوان مراقب اصلي را تحت تأثير قرار مي دهد. مطالعه حاضر به منظور تعيين اثر الگوي توانمندسازي خـانواده محـور بـركيفيت زندگي مادران داراي نوجوان مبتلا به كم خوني فقرآهن در سال 1392 و در شهر تهران انجام گرديده است.
روش: اين پژوهش يك مطالعه نيمه تجرب ي از نوع كاربردي است كه با انتخاب 60 مادر دختـر نوجـوان مبـتلا بـه كـمخوني فقرآهن در دو گروه آزمون و كنترل از طريق نمونه گيري مبتني بر هدف انجام شد. ابزارهـاي پـژوهش شـامل پرسـشنامهاطلاعات دموگراف يك و فرم كوتاه كيفيت زندگي سازمان جهاني بهداشت مي باشد. الگوي توانمندسازي خانواده محـور در گـروهآزمون اجرا و پس آزمون 5/1 ماه بعد از مداخله انجام شد.
يافتهها: ميانگين امت ياز كيفيت زندگي مادران قبل از مداخله در گروه آزمون برابر بـا 89/6 ±63/54 و در گـروه كنتـرلبرابر با 66/7±50/54 بود كه با آزمون تيمستقل بين دو تفاوت معناداري وجود نداشت (94/0=p) در حـالي كـه بعـد از مداخلـهميانگين امت ياز كيفيت زندگ ي مادران در گروه آزمون برابر با 20/4±13/60 و در گروه كنترل برابر با 09/7±46/54 گرديد كه بـاآزمون تي مستقل اختلاف معناداري بين ميانگين نمرات كيفيت زندگ ي دو گروه مشاهده گرديد (001/0<p). همچنين بـا انجـامآزمون تي زوجي قبل و بعد از مداخله در گروه آزمون از نظر نمرات كيفيت زندگي تفاوت معناداري (001/0<p) مـشاهده شـد. در حالي كه در گروه كنترل اين اختلاف معنادار نبود (851/0=p).
نتيجهگيري: نتايج پژوهش نشان داد كه اجرا ي الگو ي توانمندسازي خانواده محور در افـزا يش كيفيـت زنـدگي مـادرانداراي نوجوان مبتلا به كم خوني فقرآهن مؤثر بوده است. پيشنهاد ميشود پژوهش هايي در سطح وسيع تر در زمينـه اثربخـشي اين الگو براي ساير بيماري هاي مزمن نيز انجام گردد.

كليد واژه ها: كيفيت زندگي، توانمندسازي، كم خوني فقرآهن، دختران نوجوان، مادران

تاريخ دريافت: 1/11/1392 تاريخ پذيرش: 10/3/1393

– دانشجوي كارشناسي ارشد آموزش پرستاري، دانشكده علوم پزشكي، دانشگاه تربيت مدرس، تهران، ايران
– استاديار گروه پرستاري، دانشكده علوم پزشكي، دانشگاه تربيت مدرس، تهران، ايران (نويسنده مسؤول)
naviporh@modares.ac.ir :پست الكترونيكي
– دانشيار گروه پرستاري، دانشكده علوم پزشكي، دانشگاه تربيت مدرس، تهران، ايران
مقدمه

هم اكنون كه كشور ما در گذار سوم اپيـدميولوژيك به سر ميبرد و دستخوش شيوع ابتلا به بيماري هاي مزمن هستيم يكي از موضوعات قابل توجه مسؤولان بهداشت و درمان، توجه به بيماري هاي مزمن در تمامي گـروه هـاي سني، اجتماعي- اقتصادي و فرهنگي، بوده اسـت . برخـي محققين، تعداد افراد مبتلا به اين بيمـاري هـا را تـا سـال 2050 بالغ بر 167 ميليون نفر و هزينه هاي درماني آن هـا را 797 ميليارد دلار در سال تخمين زده اند (1). تحقيقـات نشان مي دهد، بيماري هـاي مـزمن مـستقيماً بـر كيف يـت زندگي بيماران و مراقبان خانوادگي شان تأثير مـي گـذارد و زندگي روزمره آنان را به شيوه هاي متفاوت تغيير مي دهـد (2). كمخوني فقرآهن نيز امروزه يكي از شايعترين مسا يل بهداشت همگاني در دنيا و ايران بـه شـمار مـيرود (3). 2 ميليارد نفر در جهان (بيش از30% مردم جهان) مبـتلا بـه كم خوني هستند كه اكثر آن از نوع فقرآهن مـي باشـد (4).
شيوع كم خوني فقرآهن در دختران بعد از بلـوغ بـه دل يـل خونريزي ماهيانه و جهش رشد بدن افزاي ش مي يابد. اين دختران بعد از ازدواج و بارداري از كمبود شديد آهن رنـج مي برند و در آن ها نـه تنهـا خطـر مـرگ وميـر بـه دل يـل خونريزي هنگام زايمان تا 20% افـزا يش مـي يابـد ، بل كـه نوزاداني را كه به دنيا مي آورند، كم وزن يا نـارس بـوده و ذخاير آهن كافي ندارند (5).
كمخوني فقرآهن تأثيرات فيزيولوژيكي وسيعي رويسلامت و رفاه عمومي ميگذارد و عوارضـي را بـراي فـردمبتلا به دنبال دارد و عـلاوه بـر بعـد جـسمي سـاير ابعـادوجودي فرد مبتلا را نيز دستخوش مشكلاتي مـينمايـد وماننـد سـاير بيماري هاي مــ زمن كيفيــ ت زنــ دگي وي را نيز تحت تأثير قـر ار مي دهد. وجود بيماري در فرد مبتلا نه تنها زندگي وي را تحت تأثير قرار مي دهد (6)، بلكه وجود يك عضو كه نيازمند مراقبت و حمايـت اسـت مـيتوانـد نيروي خانواده و به ويژه مادر را برخود متمركز گرداند (7). اين مسأله به ويژه در كشورهاي جهان سوم، كه خانواده ها منابع محدودي دارند (8)، باعـث مـي شـود كـه والـدين و مخصوصاً مادران نتوانند به ابعاد ديگـر زنـدگي بـهانـدازه كافي رسيدگي كنند (9). فشارهاي رواني ناشي از بيمـاريفرزند در برخي از والدين به حدي ميرسد كه آنان از انجام تدابيري كه باعث بهبود وضعيت بيماري وي ميگردد، بـاز ميمانند (10). زماني كه فرزند بيمار ميشود، مـادر نـسبتبـه پـدر بيـشتر درگيـر مراقبـت از وي شـده و مـسؤوليت بيشتري را جهت درمان و تصميمگيري به عهده ميگيـرد . در عوض پدر تمايل به انجام كار و سعي به حفـظ آرامـش در ساير اعضاي خانواده دارد. اين تفاوتها باعث مـيشـود كه مادران تغييرات زيادي را در زندگي خود تجربه كننـد وبه دليل مراقبت از فرزند خود ، شغل خود را از دست داده ياساعات كمي را به كار مشغول شوند كه منجـر بـه اتـلافوقت و انرژي شده و در نتيجه توانايي مادر در رسيدگي بـهنيازهاي خود و خانواده نيز محـدود مـيشـود ، طـوري كـهآن ها احساس ميكنند كنترل اوليه زندگي خود را از دسـت داده اند (11).
بيماري فرزند، برروي ابعاد جسمي، اجتمـاعي، روانـي معنوي افراد مبتلا و خانواده شان اثرات بارزي دارد و آن ها را به چالش مي كشد و به اين ترتيب روي كيفيت زندگي آنـان اثر مخرب به جاي مي گذارد (12). داشتن زندگي بـا كيفيـت مطلوب همواره آرزوي بشر بوده و هست. در طـول سـاليان متمادي يافتن مفهـوم حقي قـي زنـدگي خـوب و چگـونگي دستيابي به آن، افكار و مطالعات فلاسفه را به خود معطـوف داشته است. بر همين اساس از آغاز تاكنون تعاريف گوناگوني از زندگي خـوب و كيف يـت زنـدگي از سـوي اند يـشمندان و محققين ارايه شده است (2). سازمان جهاني بهداشت كيفيت زندگي را، درك افـراد از وضـعيت خـود در زنـدگي از نظـر فرهنگ، سيستم ارزشي كه در آن زندگي ميكننـد ، اهـداف ، انتظارات، استانداردها و اولويت هايي است كه كـاملاً فـردي بوده و براي ديگران قابل مشاهده نيست و بر درك افـراد از جنبه هاي مختلف زندگي استوار اسـت، عنـوان مـي كنـد (9).
كيفيت زندگي مفهومي جـامع و كلـي اسـت كـه همـه ابعـادفيزيكي، روانـي، شـناختي، اجتمـاعي، فرهنگـي و اقتـصاديزندگي فرد را دربر ميگيرد. در بعد فيزيكي مهـمتـرين جنبـهوضعيت عملكرد فرد است. درك از كيفيـت زنـدگي متـأثر ازتوانايي شخص در سنين مختلف در جهـت ادامـه عملكـرد و انجام فعاليت هاي روزمره نظير مراقبت از خود، رفتن به مدرسه و محل كار است. در بعد رواني نيـز بايـد گفـت كـه سـلامترواني جزء مهمي از كيفيت زندگي بوده و داشتن نگرش مثبت در ارتقـاي كيفيـت زنـدگي مـؤثر اسـت. در بعـد اجتمـاعي- فرهنگي، نقشهاي هر فرد در خـانواده و جامعـه و ارتباطـاتاجتماعي وي از عوامل مؤثر بر كيفيت زندگي هستند (11). از آنجا كه زنان نيمي از جمعيت را تشكيل مي دهند و سلامت آنان زيربناي سلامت خانواده ها و جوامـع اسـت ، بنابراين توجه به سلامت آنان و بهبـود كيفيـت زنـدگي شـان اهميت بسياري دارد. در سال هاي اخير علاوه بـر توجـه بـهوضعيت زندگي كودكان و نوجوانان داراي بيمـاري مـزمن، كيفيت زندگي والدين آنان نيز مورد توجه قرار گرفتـه اسـت (13). لذا انجام مداخله آموزشي بـراي ايـن گـروه از جامعـه،ضروري به نظر ميرسـد و يكي از راههـاي ر سيدن به ايــ ن هـدف، توانمندسازي مـادر براي مقابله بــ ا اثرات و عوارض كمخوني فقرآهن در نوجـوان و كنترل بهتر براي د ستيابي به ز ندگي باكيفيت بهتر است. بسياري از صاحب نظران معتقدند كـه توانمنـدي فرآي نـدي پو يـا، مثبـت (14و15) تعـاملي و اجتماعي است (16). فرآيندي كه در ارتباط با ديگران شكل گرفته (17) و به بهبود كيفيت زندگي افراد مبتلا به بيماري مزمن و اعضاي خانواده، مسؤ وليتپذيري، تعامـل بهتـر بـا مـسؤولان بهداشـتي، رضـايت، پاسـخ بهتـر بـه درمـان ، پيشگيري از عوارض، كاهش هزينـه هـاي درمـاني و نگـاه مثبت به بيمار ي منجر مي شود. به همين دليل، در سالهاي اخير مفهوم توانمندي بيمـار در پـژوهش هـاي پرسـتاري و پزشكي از جايگاه ويژه اي برخوردار شده و از آن بـه عنـوان ضرورت حرفه پرستاري نام برده ميشود (17و18).
الگوي توانمندسازي خانواده محور يك الگوي ايراني است، كه الحاني در سال 1381 بـراي پ يـشگيري از آنمـي فقرآهن در دختران نوجوان ارايه داده است. اين الگو حاصل تحقيقي كيفي از نوع »نظريه بنيادي« است كه پس از طي مراحل تشكيل مفاهيم، توسـعه مفـاهيم، مـشخص كـردن فرآيند روانـي اجتمـاعي مـسأ له و اسـتنتاج متغ يـر مركـزي (توانمندسازي خانواده محور)، مراحل ايجاد الگوي كاربردي را طي نموده (19) و تاكنون بـراي ارتقـاي كيف يـت زنـدگي بيماران مزمن از قبيل تالاسمي (20)، هموفيلي (21)، ديابت (14)، آسم (22) و مولتيپلاسكلروزيس (23) و … اجرا شـده است. منظور از توانمندسازي خانواده كمك به خانواده است بهنحوي كه بتواند به توان تغيير برسد. بنابراين براي كمك به خانواده جهت كسب موفقيت بايد آنان را هدايت كرد تـا قادر باشند زندگي خود شامل تكتك اعـضا را تغ ييـر دهنـد(19). شيوه هاي كمك به افراد و خانواده ها براي كسب يك نقش فعال در مراقبت بهداشـتيشـان با يـد ب يـشتر از دادن كمك بر توانمندسازي تأكيد داشته باشد. تدابير پرستاري كه بـراي توانمندسـاز ي لازم اسـت با يـد در راسـتاي ايجـاد مشاركت پرستار و خانواده با تأكيد بر كاهش عوامل خطرزا و ارتقاء بهداشت باشد. روش كار پرستار براي خانواده با يـد مثبت بوده و روي ظرفيت ها بيشتر از مشكلات و كمبودهـا تأكيد داشته باشد. هدف از يك روش توانمندسـازي ايجـاد مشاركت بين پرستار و خانواده از طريق مسؤوليت پـذيري و همكاري است (19). هدف اصل ي اين الگـو توانمنـد شـدن سيستم خانواده به منظور ارتقاء بهداشت مي باشد كه با تأكيد بـر مـؤثر بـودن نقـش خـانواده در سـه بعـد انگي زشـي روان شناختي و عملكردي طراحي شده است و مراحل اصلي آن شامل درك تهديد، خودكارآمدي، عزت نفس و ارزشيابي مي باشد. اجراي يك برنامه توانمندسازي با اهداف افـزايش آگاهي، دانش، انگ يـزه، عـزت نفـس و خود كـار آمـدي بـه خودكنترلي و رفتارها ي پيشگيرانه منجر ميشود كـه بـراي ارتقاء بهداشت و كيفيت زندگي لازم است (19). لذا با توجه به شيوع بالاي كمخوني فقرآهن و اهميـت آن بـه ويـژه در دختران نوجوان بهعنوان مـادران آينـده و تـأثير ي كـه ايـنبيماري بر كيفيت زندگي فـرد بيمـار و افـرادي كـه بـه طـور مستقيم با بيمار در ارتباط مي باشند مي گذارد و بـا توجـه بـهاين كه مطالعهاي در زمينه تأثير الگوي توانمندسازي خانوادهمحور بر كيفيـت زنـدگي مـادران داراي نوجـوان مبـتلا بـه كمخوني فقرآهن انجام نشده است پژوهشگر بـر آن شـد تـاتأثير الگوي توانمندسازي خانواده محور را بر ارتقـاء كيف يـت زندگي اين مادران تبيين نمايد.

روش مطالعه

ايـن پـژوهش يـك مطالعـه نيمـه تجربـي از نـوع كاربرد ي است. جامعه مورد پژوهش دختران نوجوان مبـتلا به كم خوني فقرآهن و مادرانشان بودند كـه بـا اسـتفاده از روش نمونه گيري مبتني بر هدف انتخاب شدند. با استفاده از فرمول پوكاك و جدول گيگي و نتايج مقالـه مـشابه بـااطمينان 95% و توان آزمون 80% تعداد نمونـه هـاي لازم 26 نمونه در هر گروه آزمون و كنترل تعيين شـد كـه بـا احتساب 10% ريزش براي هر گروه 30 نفـر و در مجمـوع
60 نفر اختصاص داده شد (22).
(z α+z1−β)

(
n

⇒26+0/10(26)≅30
30×2=60
معيارهاي ورود مادران بـه پـژوهش شـامل داشـتندختر نوجوان 15-18 ساله با شروع عادت ماهيانـه و ابـتلابه كمخوني فقرآهن بر اساس پرونـده بهداشـتي مدرسـه وبررسـي هـاي بـاليني پژوهـشگر و انجـام آزمـايش خـون، همچنين تمايل مادر به شركت در پژوهش، سواد خواندن و نوشــتن، نداشــتن بيمــاري خــاص و توانــايي شــركت درپژوهش، عـضو گـروه بهداشـت و درمـان نبـودن مـادر، ومعيارهاي خروج از مطالعه شـامل: عـدم تمايـل بـه ادامـههمكاري مادر جهت ادامه پژوهش، ابتلا به بيماري جسمييا روحـي روانـي در طـي پـژوهش، انتقـال دانـشآمـوز ازدبيرستان و نقل مكان خـانواده و ايجـاد حادثـهاي خـاصمؤثر بر كيفيت زندگي بود.
ابزارهاي مورد استفاده شامل: پرسشنامه اطلاعـات دموگرافيك شامل 20 سؤال و پرسشنامه تهديد درك شده(شامل دو جزء حساسيت درك شـده و شـدت درك شـده) مشتمل بر 20 سؤال (در رابطه با ايـن كـه چقـدر بيمـاري كمخوني و عوارض آن را جدي تلقي كرده و فرزند خـود رادر معرض خطر ابتلا ميدانند) با محدوده اثربخشي بلـه (2 امتياز)، تاحدودي (1 امتياز)، خير (صفر امتياز)، و پرسشنامه خودكارآمدي مشتمل بر 38 سؤال چهارگزينه اي با محدوده اثربخشي هرگز، گاهي اوقات، اغلب، هميشه كـه بـالاترين نمره براي هر سؤال 3 و پـايينتـرين نمـره صـفر در نظـرگرفته شده است . ايـن پرسـشنامه توانمنـدي والـدين را در ارتباط با پيشگيري و كنترل كمخوني فقرآهن دخترانـشان
مي سـنجد . اعتبـار ايـن ابزارهـا از طر يـق اعتبـار محتـوي سنجش شد بدين صورت كه ابزارها به 10 تن از اعضاي هيأت علمي صاحب نظر دانشگاه تربيت مـدرس و تهـران ارايه شد. جهت تعيين روا يي ت ك تك سؤالات از شـاخصروايــ ي محتــ وي (CVI: Content IndexValidity) و نسبت روايي محتـو ي (CVR: RatioContent Validity) اســتفاده شــد. نــسبت روايــي محتـوي 93/0 و شـاخص روا يـي محتـو ي در سـه ح يطـهسادگي ، وا ضح بودن ، مربوط بودن نمـرهاي بـين 8/0-1 راك سب كرد. در نهايت نظرات اصلاحي و پيشنهادي آن هـا جمع آوري و براساس پيـشنهاد هـاي اسـاتيد، ابـزار معتبـر گرديد. به منظور سنجش پايا يي ابزار به 10 نفر از نمونههـاداده شد و ضريب آلفاي كرونباخ 7/0≥ α محاسبه گرديد.
جهت بررسي كيفيـت زنـدگي مـادر از پرسـشنامه كيف يـت زنـدگي سـازمان جهـاني بهداشـت- فـرم كوتـاه (WHOQOL-BREF: World Health
Organization Quality of Life) استفاده شـده است. اين پرسشنامه براي اولين بار توسط نجات (2006) ترجمه و اعتبار يابي شد. اين پرسشنامه 26 سـؤالي فـرم كوتاه شده مقياس كيفيت زندگي سازمان بهداشت جهـاني (WHOQOL-100) 100 سؤالي مـي باشـد و كيفيـ ت زندگي را در چهار حيطه مرتبط با سلامت يعن ي الف) حيطه سلامت جـسماني، ب) حيطـه سـلامت روانـي، ج ) حيطـهروابط اجتماعي، د) حيطه مح يط زندگ ي، مورد بررسي قـرارمي دهد (24). سؤال اول كيفيت زندگي را بـهطـور كلـي و سؤال دوم، وضعيت سلامت را بهطور كلـي مـورد پرسـشقرار ميدهد. 24 سؤال بعدي به ارزيابي كيفيت زنـدگي درچهار ح يطه ذكر شده ميپردازد (12). حيطه جسمي شـامل7 سؤال و در رابطه با فعاليتهاي روزمره زندگي، وابستگيبه مواد دارويي و كمك هاي پزشكي، انـرژي و فرسـودگي، پويايي، درد و ناراحتي، خـواب و اسـتراحت و ظرفيـت كـاراست. حيطه روانشناختي شـامل 6 سـؤال و در رابطـه بـاتصوير بدني و شكل ظاهري، احساسات منفـي، احـساساتمثبت، حرمت خود، معنويت، مذهب، عقايد شخصي و تفكرو تمركز است. حيطه روابط اجتماعي شـامل 3 سـؤال و در رابطه با روابط فردي، حمايت اجتماعي و فعاليت جنـسي ودر نهايت حيطه محيط زندگي شامل 8 سؤال و در رابطه بامن ابع م الي، آزادي، ايمنـي ج سماني و امني ت، قابلي تدسترسـي و كيفيـت مراقبـت هـ اي بهداشـتي و اجتمـاعي،محيط خانه، فرصت فراگيري مهارتها و اطلاعات جديـد،ميــزان مــشاركت و فرصــت فعاليــت هــاي تفريحــي و سرگرمكننده، محيط فيزيكي (آلودگي، سروصـدا، ترافيـك،آبوهوا) و حملونقل است (25). محـدوده اثربخـشي هـرسؤال بهصورت (خيلي زياد، زيـاد، تاحـدودي ، كـم، اصـلاً ) است كه بالاترين نمره براي هر سؤال 4 و پايينترين نمره 1 در نظر گرفته شده است . در گزارشـي از طـرف سـازمانجهـاني بهداشـت، اعتبـار ايـن پرسـشنامه در نمونـ هاي از گروههاي 23 كشور بيش از 70/0 ذكر كرده و روايي آن را مورد تأييد قرار داده اند (25و26). نجـومي و هم كـار ش در پژوهشي پايايي پرسشنامه مذكور را بـا اسـتفاده از آلفـاي كرونباخ در حدود 92/0 به دسـت آوردنـد (27). همچنـين پژوهشي ديگر كه حيدري و جعفري برروي 100 نفر بيمار آلوده به ويروس ايدز و 100 نفر از افراد عادي شهر اهـوازانجام دادند ضريب پايايي اين پرسشنامه را بـا اسـتفاده از روش آلفاي كرونباخ براي كـل مقيـ اس 95/0 بـه دسـت آوردند (28). در پوهش حاضر ميزان پايايي اين پرسـشنامه بـا اسـتفاده از آلفـاي كرونبـاخ بـراي كـل مقيـ اس 83/0 محاسبه شد.
پس از تصويب طرح در شوراي پژوهشي دانشگاه و تأييد آن توسـط كمي تـه اخـلاق دانـشگاه، پژوهـشگر بـا دريافت معرفي نامه بـه اداره آمـوزش وپـرورش كـل شـهرتهران مراجعه نمـود و بـه صـورت نمونـه گيـري خوشـه اي چندمرحلهاي از بين مناطق 19 گانه آموزشوپرورش شهر تهـران منطقـه 8 انتخـاب و سـپس از بـين 12دبيرسـتاندخترانه اين منطقه، 2 مدرسه به طور تصادفي ( قرعه كـشي) انتخاب و به طور تصادفي (قرعه كشي) يـك دبيرسـتان بـهگروه آزمون و يك دبيرستان بـه گـروه كنتـرل اختـصاصداده شــد ســپس همــاهنگيهــاي لازم بــا مــسؤولان دبيرستانها انجام گرديد. پس از توضيح اهداف طـرح، 60 نفر از مادران دختران نوجـواني كـه مبـتلا بـه كـم خـوني فقرآهن بوده و براساس پرونـده بهداشـتي و بررسـي هـاي باليني و انجام آزمايش خون كـم خـوني فقـرآهن در آن هـا مشخص شده بود بهطور مبتني بـر هـدف انتخـاب شـدندسپس فرم رضايت آگاهانه مبتني بر چگونگي مداخله، حق ورود و خروج از مداخله، محرمانه ماندن داده هـا و … بـه آنها تحويل و موافقت كتبي آنان دريافت گرديـ د سـپس نمونهها به طور تصادفي (قرعه كشي) به دو گـروه آزمـون وكنترل تقسيم شدند و پرسشنامههاي ذكر شـده بـه منظـور انجام پيشآزمون در اختيار مادران و دختران نوجوان مبتلا به كمخوني فقرآهن قرار داده شد. پـس از تجزيـهوتحليـل دادههاي اوليه حاصل از بهكـارگيري ابزارهـاي توانمنـديقبل از مداخله، تغييراتي در محتواي برنامه توانمندسازي ازقبل طراحيشده، بهمنظور مطابقت و تناسب ايـن الگـو بـانيازها و خواسته هاي نمونه ها داده شد. مراحل اجرايي الگو شامل 4 گام به شرح زير است كه براي گروه آزمون انجام گرديد و گروه كنترل هيچ گونه مداخله اي دريافت نكرد.
گام اول (درك تهديد): اولين مرحله در الگوي توانمندسازي خـانواده محـور افـزايش تهد يـد درك شـده (شامل شدت و حساسيت درك شـده ) از طر يـق جلـسات بحث گروهي براي دختران نوجوان است. بدين منظـور، از جلسات آموزشي به روش بحث گروهي و كتابچه آموزشي ( مجموعه كارت هاي آموزشي) استفاده شد. بـدين ترت يـب كه براساس نيازهاي آموزشي دختـران نوجـوان مبـتلا بـه كمخوني فقرآهن تحت پژوهش كه در مرحله پيشآزمـون مشخص شد دختـران نوجـوان بـه گـروههـاي 6-5 نفـره تقسيم شده و طي 5-4 جلسه مباحث آموزشي شامل بحث در مورد فيزيولوژي، راههاي تـشخيص، علايـ م، عـوارض،پيشآگهي، درمان دارويـي و غير دارويـي (افـزايش شـدتدرك شده ) و بحث در مورد گروههاي آسيبپـذير ، عوا مـلبه وجود آورنده كمبود آهن و كم خوني فقرآهن و در واقـع پاسخ دختران نوجوان مبتلا به كمخوني فقـرآهن بـه ايـنسؤال كه من چقدر در معـرض خطـر كـمخـوني فقـرآهن هستم؟ (افزايش حساسيت درك شـده) و ذكـر مثـالهـاي عيني از علايمي كه دارند، انجام شد و در اين ميان محقق نقش هدايت كننده داشت. زمان هـر جلـسه بـا توجـه بـه تمايل دختران نوجوان 30-40 دقيقه در نظر گرفته شد. در پايان هر جلسه يك جمعبندي بهعملآمده و بـه سـؤالات آنان پاسخ داده شده و تاريخ و هدف جلسه بعدي مشخصميگرديد. در جلسات بعدي در ابتداي هر جلـسه در رابطـهبا جلسه قبل 2-3 سؤال مطرح مـيگرديـد كـ ه آيـ ا آنچـهبحث شده آموخته اند يا نه؟ (ارزشيابي فرآيند).
گام دوم خودكارآمدي: بـدين منظـور جلـساتحل مسأله يا مشكل گشايي به روش گروهي در گروه هاي 5-6 نفره براي دختران نوجوان برگزار شد و دانش آموزان عملاً با مشكلات شان و فرآيند حل مشكل مواجه شدند و با يكديگر تحت نظر پژوهشگر با ذكر مثال هاي عي نـي از وضعيت خود، در مـورد نحـوه پيـشگيري از آلـودگي هـاي انگلي در خانواده، نحوه سالمسازي سـبزيجات در خـانواده، نحوه پخت و آمادهسازي مواد غذايي، ذكـر مثـالهـايي درمورد ريزمغذيهاي موجود در رژيم غذايي روزانه و اين كه براي بهبود بيماري شان چه اقداماتي انجام داده اند به بحث و گفت وگو پرداختند؛ به اين ترتيـب در پيـشنهاد و انتخـاب راه حل ها عملاً مشاركت نمودند. و به اين نكته كـه »مـنميتوانم در بهبود وضـعيت كـمخـوني خـود نقـش داشـتهباشم« توجه نمودند . در اين جلسات در خـصوص افـزايش مهارت استفاده از راههاي پيشگيريكننده از كمخـوني (در هر 3 سـطح پيـشگيري) و راههـاي بهبوددهنـده وضـعيت بهعنوان مثال لزوم مراجعه به پزشك متخصص در صورتوجود مشكلات قاعـدگي در خـود، ضـرورت انجـام تـستمدفوع براي تشخيص بيمـاري انگلـي بـهصـورت دورهاي بحثهاي گروهي انجام گرديد. همچنين نحوه شستـشويصحيح دستها جهت پيشگيري از آلـودگيهـاي انگـل و پاك سازي سبزيجات بهصـورت عملـي نمـايش داده شـد.
همچنين جداولي حاوي نياز روزانه دختران نوجوان به آهنو ميزان آهـن و ويتـامين ث موجـود در انـواع رژيـمهـاي غذايي تهيه شده و بهصورت كارتهاي آموزشي در اختيـاردختران نوجوان قرار داده شد و محاسبه يك رژيـم غـذاييغني از آهن بهصورت عملياتي توسط پژوهـشگر بـه آنـانآموزش داده شد. سپس از دختران نوجوان خواسته شـد تـارفتار و مهارتهاي آموختـه شـده را در حـضور پژوهـشگرتمرين و تكرار كنند، به طور مثال يك وعـده رژيـم غـذايي غني از آهن و ويتامين ث متناسب با نياز خـود را محاسـبهنمايند تا به سطحي از خودكارآمدي يا توانمندي برسند كه بدون حضور پرستار نيز خود قادر به انجام آن باشند. با يـد توجه كـرد كـه دانـستن و توانـستن از طـرف نوجـوان و دريافت تشويق از طرف پژوهشگر، سـبب افـزايش عـزت نفس نوجوانان مي شود (10). طبق مطالعـات انجـام شـده بين عزت نفس و خودكارآمدي يك ارتباط دوطرفه وجود دارد (10) در نتيجه با برگزاري جلسات آموزشي در اين گام علاوه بر افزايش خودكارآمـدي، عـزت نفـس و در نتيجـه خودكنترلي در نمونه هاي پژوهش نيز ارتقاء يافت. عـلاوه بر اين دو شيوه با به كارگيري حـس مـسؤوليت پـذيري از طريق گام سوم نيز جهت افزايش عزت نفس نمونه هـاي پژوهش تلاش گرديد.
گام سوم (عزت نفس): بـراي افـزايش عـزت نفس بهعنوان گام سوم از مشاركت آموزشي اسـتفاده شـد.
در اين مرحله نوجوان و خانواده از نظر ذهن ي و عملـي بـهاين باور خواهند رسيد كه قادرنـد بـا خـودكنترلي و اتخـاذ رفتارهاي پيشگيرانه از عوارض ناشي از كمخوني فقـرآهن و پيامدهاي آن پ يـشگيري كننـد . در مــ دل توانمندسـازيخانواده محور والدين نقش قدرتمنـدي در تصميمگيريهـا ايفا مــي كننــد، لذا افزايش مشاركت و خودكارآمدي آن هــا ضروري اسـت و اجراي هر برنامـه اي بدون درگير بودن و مشاركت والدين علاوه برخود نوجــوان، اثربخــشي كــافي نخواهد داشت. لذا برنامه بايد بــه گونــه اي طراحي شود كه خود نوجوان به عنـوان يك رابط بهداشتي نقش آموزش به والدين (عضو فعال خانواده) و ساير اعضاء خـانواده را بــ ه عهـده بگيردكه اجراي اين روش به افزايش خودكارآمدي سيستم خانواده و متقابلاً افـزايش عـزت نفـس آنان منجر مي شود (19).
در اين مرحله از دانش آموزان خواسـته شـد كـه در آموزش به مادران خود در زمينه شناخت مسايل مرتبط بـا كم خوني فقرآهن مشاركت كرده و آنان را براي كمك به خودشان ترغيب نمايند به اين ترتيب كه مطالب بحث شده در هر جلسه بحث گروهـي و آنچـه از طر يـق مـشاهده و تمرين و تكرار در جلسات خودكارآمدي ياد گرفته است را به مادران خود منتقل كنند. همچنين كـارت آموزشـي در مورد مطالب هر جلسه هم به دانش آموزان داده شد كه به مادران خود تحويل داده تا آن را مطالعه نمايند. در زير اين كارت ها دو سؤال باز در مورد كـمخـوني فقـرآهن ، نوشـته شده بود. از دانش آموزان خواسـته شـد بـه مـادران خـود بگويند بعد از مطالعه كارت و با آنچه از گفته هاي شما يـادگرفته اند، به دو سؤال ذكر شده پاسخ گويند و در صورتي كه سؤالات ديگري در اين زمينه برايشان مطرح ميباشـد را پشت كارت هاي آموزشي نوشته تا نوجوان در جلسه آينده به پژوهشگر تحويل دهد. بدين ترت يـب در جلـسه بعـدي همه كارت هاي آموزشي دريافت و بررسي مي گرديـد كـه جلسات آموزشي نوجوان براي مادران با چه كيفيتي برگزار شده است و آيا نوجوانان مطالبي ك ه آموختهاند را به مادران خود انتقال دادهاند يا خير؟ با توجه به اين كه احتمال دارد مادران از طريق آموزش نوجوان و مطالعه كارت آموزشـي توانمند نشده باشند آنان به مدرسه دعوت شدند تا طي 2-1 جلسه مطالبي كه نوجوان به آنها آموزش داده و آنچه از كارت آموزشي ياد گرفته اند را با هـم بحـث نما ينـد . در اين جلسات بيشترين مطالـب توسـط مـادران ب يـان شـد، بيشتر آن ها صحبت نموده و تجارب خود را بيان كردنـد وپژوهشگر نقش محوري داشته و اگر بحث آنـان مطلبـي كم داشت، پژوهشگر آن را اضافه ميكرد. براساس بحث گروهي مادران، پژوهشگر متوجه گرديد 1- دانشآمـوزان در انتقال مطالب آموزشي تا چه حد موفق بوده انـد 2- در مورد نكاتي كه دانش آموزان به مادران انتقـال نـداده انـد ، بحث شد 3- اگر مادران سؤالي داشتند به سـؤالات آنـان پاسخ داده شد. از طرفي چون عزت نفس بـا خـودكنترلي ارتباط دوطرفه دارد، خودكنترلي آن ها، كه نمـود آن تغييـررفتار و بهكارگيري رفتار صـحيح و يـا حـذف رفتـار غلـط ميباشد نيز ارتقاء مييافت. لازمه پ يـشرفت ا يـن فرآينـد ، انجـام اعمـال بـ هموقـع و صـحيح براسـاس دانـش و مهارت هاي كسب شده مي باشد براي پي بـردن بـه ا يـن مسأله پژوهشگر در شـروع هـر جلـسه اطمينـان حاصـل مي كرد كه آيا دانش آمـوزان بـه خـودكنترلي دسـت پيـدا كرده اند يعني آن مهارتهاي كسب شده را عملاً بـه كـار مي گيرند يا خير؟
ارزشيابي توانمندسازي در اين الگو 2 نوع ميباشـد .
1- ارزشيابي فرآيند 2- ارزشيابي پاياني توانمندسـازي. 1- ارزشـيابي فرآينـد : طـي جلـسات توانمندسـازي، دانـش،خودك ارآمـدي و عـزت نفـس ارزشـيابي شـد . بـه منظـورارزشيابي تهديد درك شده، از مطالب جلسه قبل 2 سؤال شفاهي در ابتداي هر جلسه از دختـران نوجـوان پرسـش گرديد، جهت ارزشياب ي خودكارآمدي، با درخواسـت انجـامدادن مهارت هاي آموزش داده شده و محاسبه رژيم غذايي سرشار از آهن و ارزشيابي عزت نفـس از طر يـق بررسـي ميزان همكاري دختـران نوجـوان در مـشاركت آموزشـي انجام مي شد. 2- ارزشيابي پاياني توانمندسازي نيز 2 هفته پس از پايان مداخله در هر يك از گروههـاي آموزشـي بـاتكميل مجدد پرسشنامههـاي توانمنـدي توسـط مـادران ودختران نوجوان مبتلا به كمخوني فقرآهن تحـت پـژوهش انجام گرديد.
گام چهارم (ارزشيابي اثر الگو): كه در واقـع اثر الگوي توانمندسازي خانواده محور بـر كيفيـت زنـدگيمادران مورد سنجش ميباشد. يك و نيم ماه پس از پايـاناجـراي الگـوي توانمندسـازي پرسـشنامه كيفيـت زنـدگي مجدداً به گروه آزمون و كنترل داده شـد . تجزيـه وتحليـل اطلاعات از طر يـق نـرم افـزار آمـار ي SPSS v.16 بـا اسـتفاده از آمارهـاي توصـيفي و تحلي لـي، تـي زوجـي، تي مستقل انجـام شـد . سـطح معنـاداري در ايـ ن مطالعـه05/0<p در نظر گرفته شد. در انتها به منظـور ملاحظـاتاخلاقي، نتيجه پژوهش در اختيار نمونههاي پژوهش در هر دو گروه قرار گرفت و كارتهـاي توانمندسـازي بـه گـروهكنترل داده شـد و راهنمـاييهـاي لازم در ايـن خـصوصانجام گرديد.

يافتهها

دامنه سني دختـران نوجـوان مبـتلا بـه كـمخـوني فقرآهن 18-15 سـال و ميـانگين سـني در گـروه آزمـون 77/0±0/16 و در گـــروه كنتـــرل 79/0±25/16 بـــود.
بيشترين درصد (3/43%) نوجوانان در گروه آزمون در رشتهان ساني و بي شترين درص د (7/36%) نوجوان ان در گ روه كنترل در رشته تجربـي تحـصيل مـيكـرد . بـيش از 50% نوجوانان در دو گروه آزمون و كنتـرل در مقطـع تحـصيليدوم تحصيل ميكردند. ميانگين شروع سيكل قاعـدگي درگروه آزمون 2 سال و 6 ماه و در گروه كنترل 3 سال بـود. مقايسه ميانگين شاخص هاي كم خوني فقرآهن در دختران نوجوان دو گروه آزمـون و كنتـرل اخـتلاف معنـاداري را نـشان نمـي داد. ميـانگين سـن مـادران در گـروه آزمـون 72/5±43/47 و در گــروه كنتــرل 12/5± 47/46 بــود.
متوسط سن پدران در گروه آزمون 0/7±43/49 و در گروهكنترل 8/6±73/50 بود . تحصيلات بيش از 50% مادران وپدران در هر دو گروه آزمون و كنترل ديپلم بود . شغل بيش از 50% پدران در هر دو گـروه آزمـون و كنتـرل آزاد بـود. ب يش از 70% م ادران در ه ر دو گ روه آزم ون و كنت رل خانهدار بودند . وضعيت مسكن بيش از 50% نوجوانان در دوگروه آزمون و كنترل اجارهاي و بعد خانوار در بيش از 50% نوجوانان در دو گروه آزمون و كنترل 3 نفر بـود. بـا انجـامآزمونهاي آماري بين دو گروه اخـتلاف معنـاداري از نظـر اطلاعات دموگرافيك وجـود نداشـت و دو گـروه همـسانبودنـ د (05/0>p). يافتـ ه هـ اي حاصـ ل از اطلاعـ ات دموگرافيك افراد تحـت پـژوهش در جـدول شـماره 1 و 2 آمده است. مقايسه ميانگين و انحراف معيار نمرات كيفيت زن دگي م ادران قب ل از مداخل ه ب ا آزم ون ت يم ستقل (94/0=p) بين دو گروه آزمون و كنترل تفـاوت معنـاداري وجود نداشت در حالي كه بعد از مداخلـه بـين دو گـروه بـاآزمون تي مستقل اختلاف معناداري بـين م يـانگين نمـراتكيفيت زندگ ي (001/0<p) مشاهده گرد يـد. همچنـين بـاانجام آزمون تي زوجي قبل و بعد از مداخله در گروه آزمـوناز نظر نمرات كيفيت زندگ ي تفاوت معناداري (001/0<p) مشاهده شد . در حالي كـه در گـروه كنتـرل ايـن اخـتلافمعنادار نبـود (851/0=p). يافتـه هـ اي حاصـل از نمـرات كيفيت زندگي مادران تحت پژوهش در جدول شـماره 3 و 4 آمده است.
جدول 1- جدول توزيع فراواني و درصد فراواني دختران نوجوان مبتلا به كم خوني فقرآهن در گروه آزمون و كنترل براساس مشخصات فردي
سطح معني داري آزمون آماري گروه كنترل گروه آزمون متغير
16 (%53/3)
10 (%33/3)
4 (%13/3) 17 (%56/7)
12 (%40/0)
1 (%3/3) 16-15سال
17-1/16 سال
18-1/17 سال سن
t مستقل
p=0/22 16/25±0/79 SD 16/0±0/77 SD ميانگين±انحراف معيار
9(%30/0) 7(%23/3) رياضي p=0/66 كاي دو 11(%36/7) 10(%33/3) تجربي رشته تحصيلي
10(%23/3) 13(%43/3) انساني 11 (%36/7) 15 (%50/0) 3-1 سال زمان شروع
سيكل قاعدگي به سال
9 (%30/0) 8(%26/7) 5-1/3 سال p=0/53 كاي دو 2 (%6/7) 3 (%10/0) 7-1/5 سال 8 (%26/7) 4 (%13/3) فراموش شده 3/0±1/1SD 2/6±1/2 SD ميانگين±انحراف معيار
p=0/94 t مستقل 10/88±0/67 SD 10/87±0/ 68 SD هموگلوبين ((g/dl
p=0/89 t مستقل 35/05±0/64 SD 35/02±0/65 SD هماتوكريت (%)
p=0/67 t مستقل 16/98±1/09 SD 12/51±1/48 SD فرتين سرم ( (ng/ml

جدول 2- جدول توزيع فراواني و درصد فراواني مادران و پدران نمونه پژوهش در گروه آزمون و كنترل براساس مشخصات فردي
سطح معني داري آزمون آماري گروه كنترل گروه آزمون متغير
2 (%6/7) 5 (%16/7) >40 سال 21 (%70/0) 17 (%56/7) 50-1/40 سال سن مادر
p=0/49 t مستقل 7 (%23/3) 8 (%26/7) <50 سال 46/47±5/12SD 47/43±5/72 SD ميانگين±انحراف معيار
0 (%0/0) 1(%3/3) >40 سال 19 (%63/3) 16 (%53/3) 50-1/40 سال سن پدر
p=0/47 مستقل t 11 (%36/7) 13 (%43/3) <50 سال 50/73±6/8SD 49/43±7/0 SD ميانگين± انحراف معيار
10 (%33/3) 8 (%26/7) كارمند 17 (%56/7) 16 (%53/3) آزاد p=0/63 كاي دو شغل پدر
0 (%0/0) 1 (%3/3) كارگر 3 (%10/0) 5 (%16/7) ساير موارد p=0/37 كاي دو 21 (%70/0) 24 (%80/0) خانه دار شغل مادر
9 (%30/0) 6 (%20/0) شاغل 0(0) 1(%3/33) زير ديپلم 17(%56/66) 19(%63/33) ديپلم p=0/54 كاي دو تحصيلات پدر
10(%33/33) 9(%30/0) ليسانس 3(%10/0) 1(%3/33) فوق ليسانس 2(%6/66) 1(%3/33) زيرديپلم 20(%66/66) 19(%63/33) ديپلم p=0/60 كاي دو تحصيلات مادر
7(%23/33) 10(%33/33) ليسانس 1(%3/33) 0(0) فوق ليسانس 9(%30/0) 13(%43/3) شخصي p=0/37 كاي دو 20(%66/7) 17(%56/7) اجاره اي وضعيت مسكن
1(%3/3) 0(0/0) دولتي 5(%16/7) 2(%6/7) 3نفر 15(%50/0) 19(%63/33) 4نفر تعداد اعضاي خانواده
p=0/23 كاي دو 10(%33/3) 7(%23/3) 5نفر 0(0/0) 2(%6/7) 6 نفر ٣۴
جدول 3- مقايسه ميانگين و انحراف معيار نمرات ابعاد كيفيت زندگي مادران نمونه پژوهش قبل و بعد از مداخله بين دو گروه آزمون و كنترل گروه ها قبل از مداخله بعد از مداخله
ابعاد آزمون كنترل t آزمون مستقل آماري آزمون كنترل t آزمون مستقل آماري كيفيت زندگي ميانگين± انحراف معيار ميانگين± انحراف معيار ميانگين±انحراف معيار ميانگين±انحراف معيار
برداشت فردي از كيفيت 51/1±03/4 56/1±96/3 86/0=p=0/05 3/93±1/52 4/63±1/2 p
زندگي و سلامتي
بعد سلامت جسماني 39/3±43/14 49/3 ±56/14 88/0=p=0/05 14/56±3/33 16/0±2/0 p
-19727-901450



قیمت: تومان


پاسخ دهید