00

به نام خداوند جان و خرد
مجله آموزش پرستاري
فصلنامه علمي – پژوهشي انجمن علمي پرستاري ايران
دوره دوم – شماره 4 (پياپي 6) – زمستان 1392

صاحب امتياز: انجمن علمي پرستاري ايران
مدير مسؤول و سردبير: دكتر فاطمه الحاني
مدي ر اجرايي: دكتر آذر طل
شماره پروانه انتشار وزارت ارشاد اسلامي: 4823/94 مورخ 20/2/91
شماره استاندارد بين المللي: 2322-3812
شماره بين المللي نشريه الكترونيكي: 4428-2322 e-ISSN

شوراي نويسندگان (به ترتيب حروف الفبا):
دكتر محمد اسماعيلپور بندبني، استاديار دانشكده پرستاري و پيراپزشكي گيلان
دكتر فاطمه الحاني، دانشيار گروه پرستاري دانشگاه تربيت مدرس
دكتر منير انوشه، دانشيار گروه پرستاري دانشگاه تربيت مدرس
دكتر زهره پارسا يكتا، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر حميد پيروي، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي ايران
دكتر محمدعلي چراغي، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر محمدعلي حسيني، دانشيار دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي
دكتر سيده فاطمه حق دوست اسكويي، استاد دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي ايران
دكتر محمدرضا حيدري، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه شاهد
دكتر ناهيد دهقاننيري، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر ناهيد رژه، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه شاهد
دكتر سادات سيدباقر مداح، استاديار دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي
دكتر نعيمه سيدفاطمي، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي ايران
دكتر آذر طل، دكتراي آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر عباس عبادي، دانشيار دانشكده پرستاري دانشگاه علوم پزشكي بقيهاﷲ
دكتر عباس عباسزاده، استاد دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دكتر شهرزاد غياثونديان، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر علي فخرموحدي، استاديار دانشكده پرستاري و پيراپزشكي سمنان
دكتر مسعود فلاحي خشكناب، دانشيار دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي
دكتر انوشيروان كاظم نژاد، استاد گروه آمار زيستي دانشگاه تربيت مدرس
دكتر عيسي محمدي، دانشيار گروه پرستاري دانشگاه تربيت مدرس
دكتر ندا مهرداد، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي ايران
دكتر حسن ناوي پور، استاديار گروه پرستاري دانشگاه تربيت مدرس
دكتر عليرضا نيكبخت نصرآبادي، استاد دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر مجتبي ويسمرادي، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر مجيده هروي، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه شاهد
دكتر فريده يغمايي، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

ويراستار انگليسي: دكتر مجتبي ويس مرادي – عليرضا قريب
ويراستار فارسي: دكتر فاطمه الحاني
حروفچيني و صفحهآرايي: فرشته حيدري
طراح جلد: اصغر سوراني
ناشر: انجمن علمي پرستاري ايران
نشاني: تهران – ميدان توحيد – دانشكده پرستاري و مامايي تهران
كدپستي: 1419733171، صندوق پستي: 398/14195، تلفن و نمابر: 66592535
e-mail: [email protected] , Website: http://jne.ir

آموزش پرستاري دوره 2 شماره 4 (پياپي 6) زمستان 1392، 32-23
بررسي تأثير آموزش تغذيه بر ميزان تبعيت از رژيم غذايي در بيماران مزمن كليه غيردياليزي

مهسا پورشعبان، زهره پارسا يكتا، محمد غلام نژاد، حميد پيروي

چكيده

مقدمه: تغيير در زندگي فردي در هنگامي كه بيماري مزمن كليه به وجود مي آيد نياز به پشتيباني و حمايت جهت تغييـررفتار دارد . عدم تبعيت از رژيم درماني در بيماران مزمن كليه شايع مي باشد و اين مساله با افزايش سـرعت پيـشرفت بيمـاري ومرگ و مير در اين بيماران همراه است. اين پژوهش با هدف تعيين تاثير آموزش تغذيه بر ميزان تبعيت از رژيم غذايي در بيمارانمزمن كليه غير دياليزي انجام شده است.
روش: اين پژوهش يك مطالعه نيمه تجربي گروه قبل و بعد از تست و با گروه مقايسه مي باشد. 80 بيمار مـزمن كليـه
غيردياليزي با فيلتراسيون گلومرولي2 ml/min/1.73 m 60-15 به شيوه تصادفي ساده به دو گروه 40 نفره تقسيم شدند. به گروه آزمون علاوه بر مراقبت معمول، بسته آموزشي رژيم غذايي ارائه شد و بيماران گروه مقايسه فقط تحت مراقبت معمول قرارگرفتند. قبل و پس از 12 هفته، تبعيت بيماران با پرسشنامه ساخته شده توسط پژوهشگر مورد سـنجش قـرار گرفـت. اطلاعـاتجمع آوري شده با آمار توصيفي و استنباطي (تي مستقل و كاي دو) و روش تحليل اندازه مكرر در نرم افـزارSPSS نـسخه 16 تجزيه و تحليل گرديد.
يافتهها: پس از 12 هفته ميانگين در گـروه آزمـون (45/54) نـسبت بـه ميـانگين در گـروه مقايـسه (40/43) افـزايشبيشتري را نشان داد. نتايج آزمون آماريt مستقل و روش تحليل اندازه مكرر نيز بعد از مداخله اختلاف معنـادار آمـاري بـين دوگروه آزمون و مقايسه را نشان داد (001/0P=).
نتيجهگيري: آگاهي بيماران مزمن كليه غيردياليزي با استفاده از اين قبيل شيوه هاي آموزشي در مورد رژيم غـذايي دربهبود تبعيت از رژيم غذايي موثر است. بنابراين پرستاران به عنوان يكي از اعضاي تيم بهداشتي مي توانند نقش بسيار مهمي درارتقاء آگاهي اين بيماران ايفا نمايند.

كليد واژهها: تبعيت از رژيم غذايي، بيماري مزمن كليه، آموزش تغذيه، بيمار غير دياليزي

تاريخ دريافت: 18/6/1392 تاريخ پذيرش: 26/11/1392

مقدمه

تبعيت از رژيم درمـاني، طيفـي از رفتـار يـك فـردميباشد كه مطابق بـا توصـيههـاي ارائـه شـده در زمينـهپيروي از رژيم درماني تجويز شـده اعـم از رژيـم دارويـي،رژيم غذايي و غيره ميباشـد . تبعيـت از رژيـم غـذايي بـهعنوان بخشي از رژيم درماني، مي تواند در كنترل بـسيارياز بيماريها موثر باشد. عدم تبعيت در بيماران مزمن كليـهشايع مي باشد و اين مساله بـا افـزايش سـرعت پيـشرفتبيماري و مرگ و ميـر در ايـن بيمـاران همـراه اسـت (1).
براساس اطلاعات ارائه شده درسومين انجمن بـين المللـيسلامت و بهداشت تغذيـه، 3/26 ميليـون نفـر از جمعيـتبزرگسال ايالات متحده به بيماري مزمن كليه يا Chronic Kidney Disease مبـتلا هـستند. 2/16 ميليـون نفـر از جمعيت بالاي 20 سال امريكايي معادل 4/8% جمعيت، نيزاز سرعت فيلتراسيون گلـومرولي كمتـر ازml/min/1.73 2m60 برخوردارند (2). ميزان مرگ و ميـر بيمـاران مـزمنكليه در ايالات متحده در سال 2007، در مرحله 3، 3/24% و در مرحله 4 برابر بـا 7/45% اسـت (3). آخـرين مطالعـهاپيدميولوژيك بيماري مزمن كليه در ايران (2008)، پـيشبيني كرد، درصورتي كه رشد صعودي بروز اين بيمـاري دركشور ما به همين نحو ادامه يابد، تـا سـال 2010 بـيش از40000 نفر بهESRD مبتلا مي باشند. بـر اسـاس نتـايجمنتشر در اين تحقيق، سالانه در ايران بـيش از 1200000 سال زندگي فعال ناشي از ابتلا به اين بيماري از بـين مـيرود كه اين ميزان در مقايسه با بسياري از بدخيمي ها رقمقابل ملاحظه اي محسوب مي شود(4) تا آنجا كه مي توانگفت اين عدد، 3 برابر آمار ابتلا به سرطان پستان در اروپـااست(5). از طرفي در مرحله 3 و 4 بيماري علائم و نـشانههاي بيماري از جمله عدم تعادل مايعات و الكتروليت هـا وتجمـع اضـافي ايـن مـواد در بـدن، هيپركـالمي، اسـيدوز متابوليك، هيپرفسفاتمي، كم خـوني ، هايپرپاراتيروئيديـسم ثانويــه، استئوديــستروفي كليــه، اخــتلالات سيــستميك ، نوروپاتي، بي اشتهايي، تهوع، استفراغ، خستگي، سوء تغذيهو… بروز كرده و به مرور زمان شدت مي يابد (7،6). سـوءتغذيه پروتئين – انرژي نيز در 40% از بيماران دچار نارساييمزمن كليه بروز مي كنـد (8). يكـي از دلايـل همـه ايـنمشكلات عدم رعايت رژيم غذايي، يكي از احتياجات بيمار در اين مراحل نياز به كسب اطلاعات در مورد تغذيـه (9) و يكي از فوايد بهبود وضعيت تغذيه در ايـن بيمـاران ايجـادرويكرد هـاي مناسـبي بـراي كـاهش عـوارض نـامطلوببيماري مي باشد (10). همچنين بـا افـزايش آگـاهي ايـنبيماران در زمينه رژيم غذايي مي توان از بروز مرگ و ميـرو عوار ض ناشي از افزايش سموم در بدن كاسـت (11). بـاتوجه به اعم فوايدي كه تغذيه مناسـب در بيمـاران مـزمنكليه دارد و به پيش تر به آن اشاره شد، مساله مهم ديگـرميزان تبعيت اين بيماران از رژيم غذايي توصيه شـده مـيباشد. با وجود اينكه تبعيت از رژيم غـذايي بـه دليـل ارزانبودن نسبت به سـاير مـداخلات درمـاني و اثـرات جـانبيكمتر، به عنوان يك گزينه درماني مهـم و اغلـب در خـطاول درمان بيماران در نظر گرفته ميشـود (12) و آمـوزشبه بيمار نيز يك روش ارزشمند در ارتقاي تبعيـت از رژيـمغذايي بيماران محسوب مي گردد (1) ، اما اطلاعاتي كـهدر ايران در مورد خود مراقبتي و رژيم غذايي توسـط كـادربهداشتي_درماني به بيماران مزمن كليه ارائه مي شود بـهعلت تعداد بالاي بيماران مراجعه كننده بسيار كلـي اسـت.
بعلاوه، هيچ سيستم حمايتي نهادينه شده اي براي مراقبتاز اين بيماران از قبيـل ارائـه آمـوزش تغذيـه و ترغيـب وتشويق آنان به تبعيت از رژيم غذايي بوجود نيامـده اسـت.
مطالعات نشان داده كه تغيير در زندگي فردي در هنگـاميكه بيماري مزمن كليه به وجود مي آيد نياز به پـشتيباني وحمايت جهت تغيير رفتار دارد (1). پرستاران ميتوانند نقشمهمي را در تبعيـت بيمـاران از رژيـم درمـاني بـه واسـطهآموزش بازي كنند (13). با عنايت به اينكه دو راهبرد موثردر بهبـود پيـروي از رفتارهـاي بهداشـتي و نتـايج بـاليني شركت بيمار در فرآيند درمان به وسيله آموزش و پيگيـريمداوم پيشرفت وي مي باشد (14) و تا كنون مطالعه اي درمورد تبعيت از رژيم غذايي در بيماران مزمن كليه گـزارش نشده است، لذا اين سوال مطرح مي شود كه “آيا با ارائـهبسته آموزشـي در مـورد تغذيـه بـه بيمـاران مـزمن كليـهغيردياليزي كه شامل آموزش و پيگيري منظم مـي باشـد،مي توان ميزان تبعيت از رژيم غذايي در فرد را تحت تـاثيرقرار داد؟” اين مطالعه با هدف تعيين تاثير آموزش تغذيـهبر ميزان تبعيت از رژيـم غـذايي در بيمـاران مـزمن كليـهغيردياليزي انجام شده است.

روش مطالعه

اين پژوهش يك مطالعه نيمه تجربي گـروه قبـل وبعد از تست و با گروه مقايسه مي باشد كـه در يـك مركـزتحقيقاتي_درماني در تهران انجـام شـده اسـت. 80 بيمـارمزمن كليه غيردياليزي به طور مساوي بـه روش تـصادفيساده شركت داده شدند. معيارهاي ورود به پژوهش عبارتبود از : سن بالاتر از 18 سال، توانايي درك مكالمه به زبانفارسي، دارا بودنGFR بـين 15 تـا 60، دارا بـودن سـوادخواندن و نوشـتن، گذشـت حـداقل 4 هفتـه از تـشخيصبيماري. معيارهاي خروج نيز عبارت بـود از: فـوت بيمـاردرطول مطالعه، پيشرفت بيماري به اندازه اي كه بيمار احتياجبه دياليز داشته باشد، ابـتلاي شـركت كننـده بـه بيمـاريرواني يا اختلال عملكردي (اسكلتي – عضلاني )، ابتلا بـهبيماري هاي حاد با لزوم بستري شدن در بيمارستان، پيوند كليه، عدم شركت در يكي از جلسات آموزشـي يـا يكـي ازجلسات پيگيـري . محـيط پـژوهش يـك مركـز درمـاني وتحقيقاتي است كه اكثر بيماران كليوي كشور به آن ارجـاعداده مي شوند. جهت تشويق بـه مـشاركت و جلـوگيري ازخروج نمونه ها در جريان مطالعه ، شماره تلفنـي در اختيـارافراد گروه آزمون قرار گرفت تا اگر سوالي در زمينـه رژيـمغذايي خود داشتند، تماس بگيرنـد. بـا ايـن حـال از گـروهآزمون 8 نفر به طور منظم در پيگيري ها شركت نكردند و1 بيمار از اين گـروه بـه علـت ادم حـاد ريـوي بـه مـدتطولاني در بيمارستان تحت بستري قـرار گرفـت. از گـروهمقايسه تعداد 3 بيمار به درمان دياليز احتياج پيدا كردنـد، 1 بيمار تحت پيوند كليه قرار گرفـت. 2 بيمـار پـس از اتمـامدوره 3 ماهه حاضر به تكميـل پرسـشنامه تبعيـت از رژيـمغذايي نشدند، 2 بيمار براي تكميل نهايي ايـن پرسـشنامهمراجعه نكردند . و در مجموع 17 بيمـار از مطالعـه خـارج و63 بيمـار (31 نفـر در گـروه مقايـسه و 32 نفـر در گـروه آزمون) باقي ماندند. جهـت جمـع آوري اطلاعـات از فـرماطلاعات جمعيت شناختي و پرسشنامه پژوهـشگر سـاختتبعيت از رژيم غذايي استفاده شد. پرسـشنامه اصـلي ايـنتحقيق برگرفتـه از چنـدين پرسـشنامه در مـورد تبعيـت ازرژيم غذايي و تاريخچه غذايي بوده كـه بـر اسـاس منـابعموجود در مقالات و اينترنت جمع آوري و جمع بندي شـدهاست. پس از طراحي و آماده سازي، پرسـشنامه در اختيـار10 نفر از اساتيد دانشكده علـوم پزشـكي تهـران و شـهيدبهشتي قرار گرفت و پس از سنجش اعتبار محتوا بـه كـارگرفته شد . به منظور بررسي اعتماد علمـي از روش آزمـونمجدد استف اده شد . پرسشنامه در دو مرحلـه بـه فاصـله 10 روز به يك گـروه 10 نفـري از بيمـاران داده شـد و نتـايجحاصل از دو آزمون مورد تجزيه و تحليل قـرار گرفـت. در نتايج حاصل از آزمون همبستگيr=%79 بوده كه به ايـنترتيب اعتماد علمي پرسشنامه مـورد تاييـد قـرار گرفـت.
پرسشنامه تبعيت از رژيم غذايي مشتمل بر 20 سوال است. از اين تعداد، امتياز 17 سوال 4-0، 2 سوال 3-0 و 1 سوال 2-0 در نظر گرفته شد. در هر سـوال امتيـاز بيـشتر نـشاندهنده تبعيت مناسب تر است. حداكثر امتياز كسب شده دركل پرسشنامه 76 مي باشد. 4 محدوده تبعيت با توجـه بـهنمرات كسب شده از اين پرسشنامه در نظر گرفته شـد كـهشامل: امتيـاز 19<، 38-19، 57-38 و ≤57 مـي باشـد. اجزاء بسته آموزشي تغذيه كه به بيماران گروه آزمون ارائـهشد، عبارت بود از: 2 جلسه آموزشي 2 سـاعته بـه صـورتآموزش فردي و آموزش گروهي و به صورت يكسان، ارائهيك كتابچه آموزشي، پيگيري هر 4 هفته يكبار به صـورتحضوري در درمانگاه، انجام آزمايشات خون(اوره، كراتينين،س ديم، پتاس يم، ف سفر، مني زيم، كل سيم، هموگل وبين وهماتوكريت) هر 4 هفته جهـت اصـلاح رژيـم غـذايي بـرحسب نياز بيمارو آموزش مجدد در صورت لزوم. محتـوايكتابچه آموزشي توسط پژوهشگر ساخته شد و سعي گرديدكـه تمـامي مطالـب آن سـاده و قابـل فهـم بـراي كليـهمددجويان باشد . پژوهشگر براي تـدوين كتابچـه آموزشـيعلاوه بر استناد به منابع موجود در مقالات و اينترنـت، بـهيكي از فروشگاه هاي مواد غـذايي مراجعـه كـرد و ليـستمواد غذايي را نيز كه مي توانست در دسترس بيماران باشداز آنجا تهيـه نمـود و در كتابچـه آموزشـي از ايـن ليـستاستفاده كرد . به علاوه جهت تامين اعتبار محتـوا، كتابچـهتهيه شده در اختيار اساتيد صاحب نظر تغذيه قرار گرفـت وبه نظرات اصلاحي آنان ترتيب اثر داده شد. كتابچـه آمـادهشده به چند بيمار به صورت آزمايـشي داده شـد و قـسمتهايي كه در فهم آن ابهام وجود داشت، اصلاح گرديد. ابتدا رضايت آگاهانه از بيماران گرفته شـد. بـراي پيـشگيري ازآلوده شدن داده ها، با پرتاب سكه بيماران مراجعه كننده درروزهاي زوج در گروه آزمون و بيماران مراجعـه كننـده درروزهاي فرد در گروه مقايسه قرار گرفتند. جلسات آموزشيگروه آزمون و نيز زمان بعدي مراجعـه آنهـا در روز زوج در
نظ ر گرفت ه ش د. اطلاع ات پزش كي و س وابق بيم اري واحدهاي مورد پژوهش از بيماران يا پرونده پزشـكي آنـاناخذ و در فرم مشخصات فردي ثبت گرديـد. پـس از دادنتوضــيحات لازم در مــورد نحــوه تكميــل پرســشنامه،پرسشنامه تب عيت در اختيارشان قرار داده شد. زمان متوسطبه دست آمده براي تكميل كـردن ايـن پرسـشنامه 10-5 دقيقه بود . جهت كور سازي مطالعه، اين كار توسط همكـارپژوهشگر صورت پذيرفت. پس از تكميـل پرسـشنامه هـا،گروه مقايسه، فقـط مراقبـت معمـول (شـامل مراجعـه بـهدرمانگاه نفرولوژي هر 3 ما ه و توصيه هـاي رژيـم غـذاييتوسط پزشك معالج به صورت كلي) را دريافـت نمودنـد وپس از اين مقدمات، گروه آزمون علاوه بر مراقبت معمـولوارد مرحله مداخله شدند. هر يك از جلـسات آموزشـي بـهمدت 2 ساعت توسط پژوهـشگر و بـه شـيوه سـخنراني وپرسش و پاسـخ در اتـاق مجـاور پزشـك نفرولوژيـست دردرمانگاه اجرا شد. جلسه اول آموزش بـه صـورت فـردي وچهره به چهره بود. جلسه دوم آموزش بـه صـورت گـروهكوچك 5 تا 9 نفر اجرا شـد (جـدول شـماره 1). در پايـانجلسه دوم كتابچه آموزشـي در اختيـار گـروه آزمـون قـرارگرفت و تاريخ مراجعه بعدي به آنان اعلام گرديـد. سـپسبيمار براي دريافت رژيم غذايي مخصوص به خود به واحـدتغذيه ارجاع داده شد. زمان هر مراجعه به هر بيمار روز قبلاز زمان مراجعه به صورت تلفني اعلام شد. بيمـاران گـروهآزمون به صورت هفتـه چهـارم، هـشتم و دوازدهـم بـا دردست داشتن نتيجه آزمايشات به درمانگاه مراجعه كردنـد ونتايج آزمايشاتشان به رويت پزشك رسيد. تغييرات احتماليموجود در رعايت رژيـم غـذايي بـا توجـه بـه نـشانگرهايآزمايشگاهي و باليني(ميزان سديم، پتاسيم، فسفر، نيتروژناوره خون، ميزان وزن، فشار خون) مشخص مي شـد و درصورت نياز آموزش مجدد توسـط پژوهـشگر صـورت مـيگرفت. پس از 12 هفته از برگزاري آخرين جلسه آموزشي، مجددا تبعيـت از رژيـم غـذايي در هـر دو گـروه آزمـون ومقايسه سنجيده شد. ملاحظات اخلاقي شامل: اخـذ مجـوزاز كميته اخلاق دانـشگاه علـوم پزشـكي تهـران (شـماره :
64335-18299)، ثبـت در كارآزم ايي بـاليني ب ه ش ماره
IRCT201203139289N2))، توضيح اهـداف و ماهيـتپژوهش و پاسخ به سئوالات واحد هاي مـورد پـژوهش درزمينـه تحقيـق حاضـر،آزاد بـودن افـراد بـراي شـركت در مطالعه، اخـذ رضـايت نامـه آگاهانـه بـه صـورت كتبـي ازواحدهاي مورد پژوهش جهت شركت در مطالعـه و انجـامآزمايـشات اختـصاصي، اطمينـان بـه شـركت كننـدگان از محرمانه بودن اطلاعات، اطمينـان بـه واحـد هـاي مـوردپژوهش در مورد عدم وجود خطر و آسيب جسمي، رواني وعاطفي، اختياري بودن خروج از پژوهش بـدون هيچگونـهآس يب احتم الي و تغيي ر در درياف ت خ دمات پزش كي وپرستاري، ارائه نتايج حاصل از تحقيق به واحد هـاي مـوردپژوهش و مسئولين محترم در صورت تمايـل ، ارائـه بـستهآموزشي به بيماران گروه مقايسه پـس از پايـان پـژوهش، رعايت صداقت و عـدالت در نمونـه گيـري، جمـع آوري وتجزيه و تحليل داده ها بوده است. داده ها با استفاده از نرم افزارSPSS نسخه 16 پردازش شد. براي تجزيه و تحليـلداده ها، از روش هاي آمار توصيفي مانند محاسبه شـاخصهــاي عــددي (ميــانگين و …)، آزمــون هــاي آمــاري tمستقل(جهت آزمون متغير هاي كمي) و نيز آزمون “كاي دو” بـراي مقايـسه متغيـر هـاي كيفـي دو گـروه و روش تحليل اندازه مكرر استفاده گرديد.

جدول شماره 1- محتويات جلسات آموزشي برگزار شده براي بيماران مزمن كليه غيردياليزي
جلسه دوم(گروهي) جلسه اول (فردي)
*مروري بر مطالب جلسه گذشته
*گروه هاي غذايي مجاز و غير مجاز به تفكيك گروه هاي غذايي
*پرسش و پاسخ.
*اعلام زمان مراجعه بعدي *بيماري كليه(علائم و عوارض)
*وظايف كليه در بدن
*هدف از رژيم غذايي در بيماري مزمن كليه
*مفاهيم موجود در كتابچه
*معرفي گروه هاي غذايي
*پرسش و پاسخ.

جدول شماره 2- توزيع فراواني مطلق و نسبت درصد بيماران مزمن كليه غير دياليزي، بر حسب متغيـر هـاي دموگرافيـك در دو گـروه آزمـون ومقايسه قبل از آموزش تغذيه
نوع و نتيجه آزمون آزمون مقايسه گروه متغير
t=0/4
P=0/6 درصد فراواني درصد فراواني سن
12/9 5/5
35/5
19/4
25/8 4
2
11
6
8 9/4
18/8 34/4
15/6
21/8 -1658873-10216

3
6
11
5
7

=0/1
P=0/7 جنس
51/6 16 46/9 15 زن
48/4 15 53/1 17 مرد

=1/1
P=0/5 تاهل
3/2 1 9/4 3 مجرد
80/6 25 71/9 23 متاهل
16/1 5 18/7 6 همسر فوت شده/جدا شده

=1/7
P=0/4 تحصيلات
61/3 19 75 24 راهنمايي و ابتدايي
29 9 15/6 5 سيكل و متوسطه
9/7 3 9/4 3 ديپلم و دانشگاهي
درآمد

=2/03
P=0/1 41/9 13 25 8 كافي
58/1 18 75 24 ناكافي
t=0/4
P=0/9 ميزان GFR
0
35/4 32/3
32/3 0
11
10
10 13/8
24/1 24/1
37/9 -1658873-10216

4
9
7
11

=0/6
P=0/4 آموزش قبلي
22/6 7 31/2 10 بلي
77/4 24 68/8 22 خير

يافتهها

اطلاعات اوليه از 80 بيمار شركت كننده گرفته شد. پس از 12 هفته 63 بيمار (31 نفر در گروه آزمون و 32 نفر در گروه مقايسه) بـاقي ماندنـد. در مرحلـه قبـل از شـروعمداخله، دو گروه از ميزان تبعيـت از رژيـم غـذايي همگـنبوده اند (جدول شماره 2). با توجه به قضيه حد مركـزي واينكه نمونه گيري از سطح حداقل نمونـه مـورد نيـاز (60) بيــشتر (80) بــوده اســت و همچنــين بــا انجــام آزمــونكلموگروف-اسميرنوف مـشخص شـد كـه داده هـا دارايتوزيع نرمال بوده انـد. در مرحلـه قبـل از شـروع مداخلـه،اكثريت واحدهاي مـورد پـژوهش در دامنـه سـني 59-50 سال قرار داشتند. ميانگين و انحراف معيـار سـن در گـروهآزمون 1/15±9/58 و در گروه مقايـسه 5/14±4/57 بـودهاسـت. 51% م رد و 49% زن و 2/76% متاهـل ب وده ان د.
1/68% تح ـصيلات ابت دايي و راهنم ايي و 7/66% مي ـزان درآمد ناكافي داشـتند. 38% در مرحلـه 4 و 62% در مرحلـه 3 بيماري قرار داشته اند. ميانگين و انحراف معيار GFR در گروه آزمون83/11±33/35 و در گروه مقايسه 95/11±18/35 بودهاست. 8/68 % از شركت كنندگان در گروه مقايـسه و 4/77% در گروه آزمون هيچ گونه آموزش رسمي در زمينه رژيم غذايي نداشته اند . نتيجه آزمون هاي آمـاري كـاي دو،t مـستقل در

جدول شماره 3- توزيع فراواني مطلق و نسبت درصد بيماران مزمن كليه غير دياليزي، بر حسب ميزان تبعيت از رژيم غذايي در دو گروه آزمـون ومقايسه قبل و بعد از آموزش تغذيه
بعد از مداخله قبل از مداخله
مقايسه آزمون مقايسه آزمون گروه
نتيجه آزمون درصد فراواني درصد فراواني نتيجه آزمون درصد فراواني درصد فراواني تبعيت
t=4/09 df=61
P=0/001 0 0 0 0 t=0/3
df=61
P=0/7 0 0 0 0 19>
28/1 9 9/7 3 18/8 6 32/3 10 19-38
68/8 22 41/9 13 78/1 25 61/3 19 38-57
3/1 1 48/4 15 3/1 1 6/5 2 57≤
100 32 100 31 100 32 100 31 جمع
43/40±7/97 54/45±12/94 44/90±7/49 44/22±8/60 ميانگين و انحراف معيار

مورد متغيرهاي دموگرافيك نشان داد كه كليه واحدهاي موردپژوهش در هر دو گروه قبل از آزمون از اين نظر همگن بـوده اند (جدول شماره 2)
آزمون آماريt مستقل قبل از مداخلـه، بـين 2 گـروهآزمون و مقايسه از نظر ميزان تبعيت از رژيم غذايي اخـتلافمعنــادار آمــاري را نــشان نــداد (7/0P=). تبعيــت اكثريــت واحدهاي مورد پژوهش در گروه آزمون (3/61%) و در گـروهمقايسه(1/78%) در محدوده تبعيت نسبتا مطلوب بوده اسـت(جدول شماره 2). 12 هفته پس از انجام مداخله اكثريت واحدهـاي م ورد پ ژوهش در گـروه آزم ون (4/48%) از تبعي ت مطلوب و گروه مقايسه (8/68%) در همـان محـدوده تبعيـتنسبتا مطلوب باقي ماندند و حتي تعدادي از بيماران در گـروهمقايـسه (3/9%) بـه محـدوده تبعيـت نـامطلوب تنـزل پيـدا نمودند. نتايج آزمون آماريt مستقل بعد از مداخلـه اخـتلافمعنادار آماري بـين دو گـروه آزمـون و مقايـسه را نـشان داد(001/0P=) (جدول شماره 3). با توجه به اينكه روش مطالعهپيش آزمون – پس آزمون بوده است در تحليل اين نتيجـه ازروش اندازه گيري مكرر بين دو گروه آزمون و مقايسه، قبل،و همچنين بعداز مداخله، اسـتفاده شـد و در نتيجـه اخـتلافمعنادار آماري بين دو گـروه آزمـون و مقايـسه تاييـد گرديـد(001/0P=)
3245373144983

بحث
در اين مطالعه تبعيت از رژيم غذايي بيماران مـزمنكليه غير دياليزي مورد بررسـي قـرار گرفـت. يافتـه هـايحاصل از اين مطالعه تاييـد كننـده يافتـه هـاي حاصـل ازمطالعات مشابه قبلي درساير بيماران مبتلا به بيماري هايمزمن مانند بيماري ديابت و قلبي بـوده اسـت(16،15). بـاتوجه اثرات مثبـت مداخلـه در بيمـاران مـزمن كليـه غيـردياليزي، آموزش تغذيه و ترغيب و تشويق اين بيماران بـهرعايت رژيم غذايي ضروري به نظر مي رسد. همچنـين بـااينكه گروه مقايسه پيگيـري و آمـوزش توسـط پزشـك راداشته، ولي آموزش در گروه آزمون كه توسط پرستار بـودهو پيگيري بيشتر و منظم تري داشته، سبب شده كه تبعيتبيماران بهبود يابد. به علاوه همانطور كه ملاحظه شـد، درطول مدت مداخله بر خلاف بيماران گـروه مقايـسه، هـيچيك از بيماراني كه در گـروه آزمـون قـرار داشـتند، تحـتدياليز قرار نگرفتند كه بر طبق مطالعـات قبلـي مـي تـواننتيجه گرفت كه آموزش و پيگيري منظم با افزايش تبعيتاز ر ژيم غذايي مي تواند زمان شروع انجام دياليز يا پيوند رانيز به تاخير بياندازد (18،17). در بررسي امتياز كسب شـدهاز پرس شنامه تبعي ت از رژي م غ ذايي و قب ل از مداخل ه،اكثريت واحدهاي مورد پژوهش در گروه آزمون و مقايـسهدر محدوه تبعيت نسبتا مطلوب و هيچ يك از آنان در هـر دو گروه در محدوه عدم تبعيت نبوده اند. مطابق با پژوهشحاضـر نتـايج مطالعـه پيـروي و همكـاران تحـت عنـوان “پيــروي از رژيــم غــذايي و مايعــات در بيمــاران تحــتهمودياليز” نشان داد كه بيشتر اين بيماران از رژيم غذاييو دارويي خود تبعيت مي كرده اند (19). بنابراين يافتـه هـامي توان نتيجه گرفت كه اكثريت بيماران مـزمن كليـه درمحدوده تبعيت نسبتا مطلوب قرار دارند. علت اين امر را درمطالعه حاضر مـي تـوان بـه عوامـل اقتـصادي-فرهنگـيبيماران، متاهل بـودن بيـشتر واحـدهاي مـورد پـژوهش واحتمالا برخورداري از حمايت خانواده در آنها نسبت داد. در بررسي امتيـاز كـسب شـده از پرسـشنامه تبعيـت از رژيـمغذايي و بعد از مداخله، اكثريت واحدهاي مورد پژوهش درگروه آزمون در محدوه تبعيت مطلوب و در گروه مقايسه درمحدوه تبعيت نسبتا مطلوب بوده اند و هيچ يك از بيماراندر هر دو گروه در محدوه عـدم تبعيـت نبـوده انـد. نتـايجمطالعه اي مشابه در بيماران ديابتي نوع 2 توسط مرداني وشـهركي تحـت عنـوان “آمـوزش بـر اسـاس مـدل بـاور بهداشتي بر تبعيت از رژيم غذايي ديـابتي” نـشان داد كـهآمـوزش در تبعيـت از رژيـم غـذايي مـوثر اسـت (15). در مطالعه مـروري كـه توسـطWens و همكـاران در مـوردتبعيت از درمان در بيماران ديابتي نوع 2 انجام گرديـد، 2 مطالعه در آن آموزش چهره به چهـره، 2 مطالعـه آمـوزشگروهي و 2 مطالعه آموزش از طريق تلفـن را بـر افـزايشتبعيت اين گروه از بيماران پيشنهاد نمودند كـه در مطالعـهحاضــر ســعي شــد از هــر 3 روش اســتفاده گــردد (20).
همچنين در مطالعات ديگر نيـز اثـرات مثبـت آمـوزش بـربهبود تبعيت بيماران مزمن ثابت گرديده است(16).

نتيجهگيري

بنابر اين يافته ها مي توان نتيجـه گرفـت افـزايشآگاهي بيمـاران مـزمن و از جملـه بيمـاران مـزمن كليـهغيردياليزي بـه وسـيله آمـوزش رژيـم غـذايي بـه همـراهپيگيري هاي منظم مي تواند در بهبـود تبعيـت و وضـعيت تغذيه اي آنان موثر باشد. كاربرد يافته هاي حاصل از ايـنمطالعه اين است كـه در پرسـتاري بـاليني پرسـتاران مـيتوانند با استفاده از تلفيق اين گونه برنامه هاي آموزشي بـاترغيب و تشويق بيماران از جمله ارائه اطلاعـات در مـوردرژيم غذايي نه تنها در بالين بلكه در درمانگاه ها، در جهتبهبـود تبعيـت از رژيـم غـذايي گـام بردارنـ د. در مـديريت پرستاري، از آنجـا كـه يكـي از اهـداف مـديريت خـدماتپرستاري ارتقاء كيفيت آن مي باشد، لذا با تكيـه بـر نتـايجاين پژوهش مديران پرسـتاري در برنامـه هـاي بـازآموزيپرستاري، برنامه هاي آموزشي و حمـايتي طراحـي شـده وآموزش ضمن خدمت در بيمارسـتان هـايي كـه درمانگـاهنفرولوژي دارند، ارائـه آمـوزش تغذيـه را بـه عنـوان روشكمكي و مفيد در مراقبت از بيماران نارسـايي مـزمن كليـهغير دياليزي در نظر بگيرند و پرستاراني را براي اين منظوردر درمانگاه هاي نفرولوژي مستقر نمايند. بـه ايـن ترتيـب علاوه بر بهبود تبعيت بيماران از رژيـم غـذايي، موجبـاتصرفه جويي در هزينه هاي درماني فراهم شده و در نتيجهميزان اشغال تخت هاي بيمارستان خـصوصا در واحـدهايدياليز به تعويق خواهد افتاد. با توجه به نتايج ايـن تحقيـقمي توان با اجراي برنامه آموزش رژيم غـذايي در بيمـاران غير دياليزي در سطح وسيع، موجب بهبود تبعيـت از رژيـمغذايي آنان و كاهش مرگ و ميـر و كـاهش هزينـه هـايدرماني فردي و اجتماعي، كاهش سير پيـشرفت بيمـاري وبه تاخير انداختن نياز به دستگاه هاي ديـاليز (بـا توجـه بـهتعداد كم آنها نسبت به بيمـاران) شـد . همچنـين ايجـاد وتاسيس دفتر حمايت آموزشي و تغذيـه اي و اسـتقرار تـيمنفرولوژي و خصوصا پرستار نفرولـوژي در جنـب درمانگـاهبيمارستان هاي ارائه دهنده خدمات مراقبتي از اين بيماراناحتياج خواهد بود. نتايج اين تحقيق همچنين مي تواند بـهعنوان مرجعي در پژوهش هاي بعدي پرسـتاري در زمينـهبيماري ه اي مزمن مورد استفاد قـرار بگيـرد. همچنـين درانجام تحقيقـات وسـيع و كـاربردي در زمينـه تـاثير انـواعمداخلات پرستاري بر تبعيت افـراد از رژيـم هـاي درمـانيموثر خواهد بود. يكي از محدوديت هاي اين مطالعه امكانآلودگي داده ها از گروه آزمون به مقايسه بـود كـه بـا جـدا
153177157423

منابع
كردن روزه اي مراجعـه تـا حـدودي ايـن امكـان برطـرفگرديد. پيشنهاد مي شود مطالعات بعـدي بـا تعـداد نمونـهبيشتر و نيز در مراكز درماني ديگر انجام گيرد.

تشكر و قدرداني

پژوهشگران از همكـاري صـميمانه جنـاب آقـايدكتر هادي طبيبي، متخصص تغذيه و رژيـم درمـاني دربيمـاران مـزمن كليـه كـه در امـر اعتباربخـشي كتابچـهآموزشــي همكــاري نمودنــد و از حمايــت مــالي مركــزتحقيقــات دانــشكده پرســتاري و مامــايي تهــران و ازمسئولين بيمارسـتان و كليـه شـركت كننـدگان محتـرم، كمال تشكر و قدرداني را دارند.

.1 O’Donohue WT, Levensky ER. Promoting treatment adherence: A practical handbook for health care providers. London: Sage Publications, Inc; 2006.
.2 Clase CM, Kiberd BA, Garg AX. Relationship between glomerular filtration rate and the prevalence of metabolic abnormalities: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Nephron ClinPract. 2007 February22; 105(4):178-84.
.3 Shahbazian H, et al. Chronic Kidney Disease: A common, serious and treatable disease. Scientific Medical Journal of Ahwaz University of Medical Sciences; 2009. Jun 5; 3(3): 151-5.Persian.
.4 Nafar M, et al. [Burden of chronic kidney disease in Iran: A screening program is of essential need].
Iran J Kidney Dis. 2008 December 6; 21(2): 115-169.(Persian)
.5 Vlajinac H, et al. Burden of cancer in Serbia. Croat Med J. 2006 JUN 29; 47(3):134-41.
.6 National Chronic Kidney Disease Strategy-draft junuary. Available at: http://www.kidney.org.au/assets/
documents/NCKD20%/STRSTEGY20%/FINAL20%/REPORT20%/JAN20%2006.PDF. 2006 March
8. Accessed 12 May 2012.
.7 Ikizler TA. Nutrition and kidney disease. Greenberg A(ed:) . Primer on Kidney Diseases. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005, pp 495-501.
.8 Matthew D& Beekley,(2007). National Kidney Foundation. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Available at: http: //www.kidney.org/professionals /kdoqi /guidelines updates /doqi _nut. 2007, May 17.
.9 Kutner NG, et al. Continued survival of older hemodialysis patients: investigation of psychosocial predictors. Am J Kidney Dis. 2009 November 7; 24:42–49.
.01 Fukuhara SH, Lopes A.A, Gresham B, Kurokawa K, Mapes D.L. Heath related quality of life among dialysis patient on three continents, the dialysis outcomes and practice patterns study. Kidney int; 2007. 64: 1903-1910.
.11 Prowant BF, Satalowich RJ, Murray-Bell A, RyanLP, Schmidt LM, Kennedy JM, et al. Effectiveness of aphosphorus education program for dialysis patients. ANNAJournal; 2008.april 14.16(5): 353-7.
.21 Bosworth HB, Oddone EZ, Weinberger M. Patient treatment adherence: Concepts, interventions, and measurement.2005. 1 edition. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates;
.31 Sabate E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization;2006.
.41 Wong Fk ,Hung Mok MP, Chan T, Tsang MW. Nurse follow up of patients: Randomized controlled
trial. J Adv Nurs; 2010, 50 (4): 391-402..
.51 Mardani M and Shahraki E. [Effect of education based on health belief model of adherence to the diet of diabetic patients]. Iranian Journal of Diabetes and Lipid Disorders.2010 Apr 4. 9(3): 268-275. Persian.
.61 Mohammadi M, Memari A, Shaban M, Mehran A, Yavari P, Salarifar M. [Comparison of two
computer-based training and face-to-follow diet on patients after myocardial infarction].Hayat. 2011 Feb 9; 16(3, 4): 85- 77. Persian.
.71 Merlin C Thomas. Pre-dialysis education for patients with chronic kidney disease. NEPHROLOGY; 2006; 24 Dec; 1440-1797.
.81 Elliott, R., & Larson, K. Legal nurse consultant: A role for nephrology nurses. Nephrology Nursing Journal, 2010 Oct 17; 37(3), 297-300.
.91 Peyrovi H ,Sareban MT,Mohebbi-Nubandeghani Z ,Rambod M . Dietary and Fluid Adherence in Hemodialysis Patients. IJN. 2010; 23 (67):15-22. Persian.
.02 Wens J, Vermeire E, Heamshaw H, Lindenmeyer A, Biot Y, Royen P. Diabetes research and
clinical practice.2008 July 23 ; 79, 377- 388.
The effect of nutrition training on food diet adherence in non-dialysis chronic kidney patients

Pourshaban M (MSc.) – Parsayekta Z (Ph.D) – Gholamnezhad M (MSc.) – Peyravi H (Ph.D).

Introduction: Change in one’s life when there is chronic kidney disease need support to change behavior. Non-compliance with treatment regimens in chronic kidney disease is common, and it is more rapid disease progression and mortality in this disease. This study aimed to determine the effect of nutrition education on dietary adherence in non-dialysis CKD is done.
Method: It was a quasi-experimental before-after nonequivalent comparative group study. Eighty non-dialysis chronic kidney disease patients with Glomerular Filtration Rate of 15-60 ml/min/1.73 m2 were recruited and assigned by randomly sampling either to comparison or experimental groups (n=40). The experimental group received food diet training package and the control group received only usual care. Before and after 12 weeks, patients were evaluated by a questionnaire made by the researcher. The data were analyzed by descriptive and inferential statistics (t-test and chi square) and repeated measure method using SPSS-PC (v.16).
Results: After 12 weeks, the mean of the experimental group (54.45) than the mean in comparison group (43.40) showed a greater increase. After intervention independent t-test and repeated measure method showed significant differences between the intervention and comparison groups (p= 0.001).
Conclusion: Chronic kidney disease awareness such practices in the educational use of diet is effective in improving adherence. So the nurse as a member of the medical team plays an important role in promoting awareness of the patients.

Key words: Food diet adherence, chronic kidney disease (ckd), nutrition training, non-dialysis patient

Received: 9 September 2013 Accepted: 15 February 2014

00



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید