00

به نام خداوند جان و خرد
مجله آموزش پرستاري
فصلنامه علمي – پژوهشي انجمن علمي پرستاري ايران
دوره دوم – شماره 4 (پياپي 6) – زمستان 1392

صاحب امتياز: انجمن علمي پرستاري ايران
مدير مسؤول و سردبير: دكتر فاطمه الحاني
مدي ر اجرايي: دكتر آذر طل
شماره پروانه انتشار وزارت ارشاد اسلامي: 4823/94 مورخ 20/2/91
شماره استاندارد بين المللي: 2322-3812
شماره بين المللي نشريه الكترونيكي: 4428-2322 e-ISSN

شوراي نويسندگان (به ترتيب حروف الفبا):
دكتر محمد اسماعيلپور بندبني، استاديار دانشكده پرستاري و پيراپزشكي گيلان
دكتر فاطمه الحاني، دانشيار گروه پرستاري دانشگاه تربيت مدرس
دكتر منير انوشه، دانشيار گروه پرستاري دانشگاه تربيت مدرس
دكتر زهره پارسا يكتا، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر حميد پيروي، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي ايران
دكتر محمدعلي چراغي، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر محمدعلي حسيني، دانشيار دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي
دكتر سيده فاطمه حق دوست اسكويي، استاد دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي ايران
دكتر محمدرضا حيدري، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه شاهد
دكتر ناهيد دهقاننيري، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر ناهيد رژه، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه شاهد
دكتر سادات سيدباقر مداح، استاديار دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي
دكتر نعيمه سيدفاطمي، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي ايران
دكتر آذر طل، دكتراي آموزش بهداشت و ارتقاي سلامت دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر عباس عبادي، دانشيار دانشكده پرستاري دانشگاه علوم پزشكي بقيهاﷲ
دكتر عباس عباسزاده، استاد دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دكتر شهرزاد غياثونديان، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر علي فخرموحدي، استاديار دانشكده پرستاري و پيراپزشكي سمنان
دكتر مسعود فلاحي خشكناب، دانشيار دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي
دكتر انوشيروان كاظم نژاد، استاد گروه آمار زيستي دانشگاه تربيت مدرس
دكتر عيسي محمدي، دانشيار گروه پرستاري دانشگاه تربيت مدرس
دكتر ندا مهرداد، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي ايران
دكتر حسن ناوي پور، استاديار گروه پرستاري دانشگاه تربيت مدرس
دكتر عليرضا نيكبخت نصرآبادي، استاد دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر مجتبي ويسمرادي، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي تهران
دكتر مجيده هروي، استاديار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه شاهد
دكتر فريده يغمايي، دانشيار دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

ويراستار انگليسي: دكتر مجتبي ويس مرادي – عليرضا قريب
ويراستار فارسي: دكتر فاطمه الحاني
حروفچيني و صفحهآرايي: فرشته حيدري
طراح جلد: اصغر سوراني
ناشر: انجمن علمي پرستاري ايران
نشاني: تهران – ميدان توحيد – دانشكده پرستاري و مامايي تهران
كدپستي: 1419733171، صندوق پستي: 398/14195، تلفن و نمابر: 66592535
e-mail: [email protected] , Website: http://jne.ir

آموزش پرستاري دوره 2 شماره 4 (پياپي 6) زمستان 1392، 22-12 بررسي تأثير آموزش رژيم غذايي بر شاخص هاي آزمايشگاهي بيماران تحت درمان با همودياليز

حسين ابراهيمي، مهدي صادقي

چكيده

مقدمه: تغذيه يك فاكتور مهم در درمان بيماران مبتلا به بيماري مزمن كليوي است و رژيم غذايي نامناسب مي توانـد باعث كاهش كيفيت زندگي و افزايش مشكلات و ناخوشي و مرگ و مير در اين بيماران شود. اين مطالعه با هدف تعيين تـأثيرآموزش رژيم غذايي بر شاخصهاي آزمايشگاهي بيماران تحت درمان با همودياليز انجام گرديد.
روش: در اين مطالعه نيمه تجربي، 99 بيمار تحت درمان با همودياليز در بيمارستان امـام حـسين (ع) شـ اهرود در سـال1391 به صورت تصادفي در دو گروه آزمون و كنترل قرار گرفتند. براي جمـع آوري اطلاعـات از فـرم اطلاعـات فـردي و چـكليست ثيت آزمايشات استفاده شد. سپس براي گروه آزمون آموزش رژيم غذايي به صورت چهره بـه چهـره اجـرا شـد امـا گـروهكنترل آموزشهاي متداول را دريافت كردند. پس از سه ماه مجددأ شاخصهاي آزمايـشگاهي بيمـاران بررسـي و ثبـت گرديـد.
دادهها با استفاده از آزمون هاي آماري كاي مجذور، تي مستقل و تي زوجي تجزيه و تحليل شدند.
يافتهها: دو گروه از نظـر متغيرهـاي دموگرافيـك بـا يكـديگر تفـاوت معنـيداري نداشـتند (P>0.05). بـين مقـادير هموگلوبين، قندخون ناشتا، كراتينين، سديم، پتاسيم، كلسيم، فسفر و آلبومين بيماران دو گروه قبل از مداخله، تفـاوت معنـيداري وجود نداشت (P>0.05) اما بعد از مداخله بين تمامي اين مقادير در دو گروه تفاوت معنيدار بود (P<0.05).
نتيجهگيري: نتايج مطالعه حاكي از اثرات مثبت بكارگيري آموزش رژيم غذايي بر اكثر شـاخص هـاي آزمايـشگاهي درگروه مداخله در مقايسه با گروه كنترل بود، لذا با توجه به اين امر، ارائه آمـوزش هـاي مـرتبط بـا رژيـم غـذايي بـه پرسـتاران ومسؤولين مربوطه جهت كمك به بهبود شرايط بيماران تحت همودياليز توصيه ميشود.

كليد واژه ها: همودياليز، آموزش، رژيم غذايي، شاخص هاي آزمايشگاهي

تاريخ دريافت: 23/7/1392 تاريخ پذيرش: 26/12/1392

مقدمه

مرحله انتهايي نارسايي كليه (ESRD) يكي از عللمرگ و مير و ناتواني در سراسر دنيا محسوب ميشـود (1).
همودياليز به عنوان روش درماني غالب در بسياري از ايـنبيماران محسوب مي شود (2). همودياليز به علـل مختلـفتأثير عميقي بر زندگي فردي و خانوادگي بيمار مـي گـذارد(3) و با وجود اين روش درمـاني باعـث بهبـود سـلامتي وافزايش بقاي بيماران مي شود ولي سـير بيمـاري را تغييـرنداده و به طور كامل جانشين عملكرد كليه ها نمـي شـود(4). علاوه بر همودياليز رعايت رژيـم غـذايي، محـدوديتمايعات و رژيم داروئي ار اركان اساسي درمان نارسايي كليهمحسوب مي شوند (5, 6).
رژيـم غـذايي نادرسـت بـا كيفيـت زنـدگي پـايين و افزايش مشكلات و عـوارض در بيمـاران تحـت هموديـاليزمــرتبط اســت (7) وخطــر تــشديد بيمــاري در بيمــارانهمودياليزي به علت ارتباط بين سوء تغذيه و كاهش آلبومينو كلسترول سرم وجود دارد (8). همچنين در اين بيماران، بهعلت نقص عملكرد كليه الكتروليت هاي بدن بجز كلسيم دربدن تجمع يافته و دفع آنهـا كـاهش مـي يابـد (9, 10) و ازطرف ديگر به منظور جبران پروتئين سرم و اسيدهاي آمينـهضروري از دست رفته در طي دياليز، ميزان پروتئين افـزايشو لذا ميزان اوره خون نيز افزايش مي يابد (11).
بيماران تحت درمان با همودياليز بـه دليـل داشـتنشرايط خاص خود جهت سازگاري با ناتواني هاي جسمي وروحي نيازمنـد آمـوزش ويـژه و مـداوم هـستند (15, 16).
آموزش به بيمار به عنوان يكي از جنبه هاي مهـم فعاليـتپرستاري مي تواند موجب بهبـود سـلامتي و پيـشگيري از عوارض در بيمـاران تحـت هموديـاليز گـردد (12, 13). از ديگر نكات مهم دربـاره آمـوزش تغذيـه در ايـن بيمـاران،كاهش عوارض ناشي از افزايش سـموم در بـدن و ميـزانمرگ و مير در آنها است (14). با وجـود ايـن كـه رعايـت برنامه غذايي توسط بيمار مكمل درمان با همودياليز بوده و به منظور كنترل مؤثرتر علائم و نشانه هاي سندرم اورميك همراه با پيشگيري از عـوارض دراز مـدت بيمـاري توصـيهمي شود اما بسياري از بيماران برنامـه غـذايي و محـدويت مايعات را رعايت نمي كنند (15). از اين رو به نظر ميرسـدمداخلات آموزشي ميتواند سبب ارتقاي وضعيت تغذيـه دراين بيماران گردد (16).
پرووانت (Prowant) و همكـاران معتقدنـد كـه بـاافزايش آگاهي بيماران مي توان آنها را در پيـروي از يـكرژيم غذايي مناسب ياري نموده و از بـروز مـرگ و ميـر وعوارض ناشي از افزايش سموم در بدن آنهـا كاسـت (17).
در تحقيق دوروس (Durose) اثرات چشمگير آمـوزش بـهبيماران همودياليز بر كاهش ميزان فـسفر و پتاسـيم سـرمنشان داده شد (18) و در مطالعه اوكـا (Oka) و همكـاران،آمـوزش مراقبـت از خـود باعـث پـذيرش رژيـم غـذايي وكاهش ميزان اوره، پتاسـيم، فـسفر و اضـافه وزن بـين دوجلسه ديـاليز شـد (19). در مطالعـه فـورد (Ford) (2004) تأثيرات مثبت آموزش رژيم غـذايي بـر برخـي از شـاخصهاي آزمايـشگاهي نـشان داده شـد (20). نتيجـه مطالعـهاسكلاتر (Schlatter) و همكاران نيز نشان داد آموزش بـهبيماران همودياليزي باعث كاهش فسفر و افـزايش ميـزانكلسيم در آنها مي شود (21). در بررسي مطالعـات داخلـيانجام شده نيز، براز و همكـاران در تحقيـق خـود تـأثيراتمثبت يك برنامه آموزشي بر اسـاس الگـوي خـودمراقبتياورم را بر شاخص هاي اوره، اسيد اوريك، فسفر و پتاسـيمرا نشان دادند هرچنـد تغييـري در ميـزان سـديم، كلـسيم،كراتينين و آلبومين گزارش نشد (22). همچنين در تحقيقانجام شده توسط صالحي تالي و همكاران، آمـوزش رژيـمغذايي در بيماران تحت درمان بـا هموديـاليز بـر شـاخصفسفر و اضافه وزن بين دو جلسه دياليز مؤثر و بر شـاخصهاي كلسيم و پتاسيم تأثير معنادار نداشت (23).
سوءتغذيه بـه عنـوان يكـي از مـشكلات جـدي دربيماران تحـت هموديـاليز مطـرح بـوده (24) و بـر اسـاسمطالعات حدود 60 درصد اين بيماران از وضعيت تغذيـهاي ضعيف برخوردار هستند (25). بهعلاوه كمبود آگاهي كافيدر ارتباط با رعايت رژيم غـذايي مناسـب در ايـن بيمـارانموجب بروز مشكلات گوناگون شده كه در نهايت منجر بهعوارض مختلف و مرگ و مير در آنها خواهد شد (26)، بهعنوان مثال سطح بـالاي اوره مـي توانـد منجـر بـه ايجـادعلائمي مانند كاهش اشتها، تهوع، اسـتفراغ و يـا از دسـتدادن حس چشايي در ايـن بيمـاران گـردد (25). آمـوزشيكي از راههاي مهم و موثر در پيشگيري از بروز مشكلاتتغذيهاي يا بهبود آنها در بيماران تحت درمان بـا همويـاليزاست. بـا توجـه بـه ايـن كـه پرسـتار در دسـترستـرين ومهمترين منبع ارائه دهنده اطلاعـات بـه بيمـار مـيباشـد،افزايش آگاهي بيمار در مورد تغذيه ميتواند موجب افزايشكيفيت مراقبت از خود و تسريع رونـد بهبـودي در بيمـارانهمودياليزي شود (27).
با عنايت به وجود تناقض در نتايج مطالعات مختلفانجام گرفته در زمينـه آمـوزش تغذيـه بـه بيمـاران تحـتدرمان با همودياليز (22, 23)، بنظر مـيرسـد شـيوههـايآموزشي مورد استفاده متناسـب بـا شـرايط همـه بيمـارانطراحي نشده و با توجه به اهميت رژيم غذايي در بيمـارانتحت همودياليز، پژوهش حاضر در راستاي فـراهم نمـودنشواهد بيشتر با هدف تعيين تأثير آموزش رژيم غـذايي بـرش اخص ه اي آزماي شگاهي بيم اران تح ت درم ان ب اهمودياليز طراحي و اجرا گرديد.

روش مطالعه

در اين مطالعه نيمه تجربي ابتدا از نمونـه گيـري دردس ترس اس تفاده ش د. از 118 بيم ار تح ت درم ان ب اهمودياليز در بيمارستان امام حسين (ع) شـاهرود در سـال1391، 102 بيمار واجد شرايط ورود به مطالعـه بودنـد كـهيك بيمار به دليل عدم تمايل به همكـاري و دو بيمـار بـهدليل تشديد شـرايط جـسمي در طـول اجـراي مطالعـه ازپـژوهش خـارج شـدند و در نهايـت 99 بيمـار در مطالعـه شركت كردند . تمامي بيماران با حداقل سن 18 سـال كـهتوانايي خواندن و نوشتن و يا صحبت كردن داشتند، امكانتماس تلفني با آنها ميـسر بـوده و بـصورت مـداوم جهـتانجام همودياليز به بيمارستان مراجعه ميكردنـد، مـشمولاين طرح شدند. رضايت آگاهانـه از تمـامي بيمـاران واجـدشرايط پس از توضيح اهداف پژوهش به آنهـا بـه صـورتكتبي اخذ شد.
ابزار مورد استفاده شامل فرم اطلاعات دموگرافيـك(15 سؤال ) و چك ليـست ثبـت آزمايـشات (هموگلـوبين ، هماتوكريت، پلاكت، قند خون ناشتا، بيلي روبين، كراتينين،سديم، پتاسيم، كلسيم، فسفر، آلبومين) بودند.
محقق پس از معرفي خود و بيان هدف مطالعـه بـهبيماران و جلب رضايت آنها، پرسشنامههـاي ذكـر شـده رابراي تمام بيماران در فرصت زماني مناسب قرائت و سپسبا پرسش از بيماران آن را تكميل كرد. اطلاعـات تكميلـيمانند جـواب آزمايـشات نيـز از پرونـده بيمـاران اخـذ و درفرمهاي مربوطه ثبت گرديد. براي قرار گرفتن بيمـاران درگروه آزمون يا كنترل از تصادفي سازي سـاده اسـتفاده شـد(28)، به اين صورت كه بيماراني كه در روزهاي فرد جهتهموياليز به اين بخش مراجعه مـيكردنـد گـروه كنتـرل وبيماراني كه در روزهاي زوج مراجعه ميكردند گروه آزمونرا تشكيل ميدادند (علت انتخاب ايـن روش پيـشگيري ازنشت اطلاعات حاصل از آموزش در گروه آزمون بـه گـروهكنترل بود به طوري كه آموزشها در زماني داده شـد كـهبيماران گروه كنترل حضور نداشتند).
آموزش رژيم غذايي براي بيماران در گروه آزمون بـهصورت چهره به چهـره و پرسـش و پاسـخ توسـط يكـي ازپرستاران با سابقه و مجرب در بخش دياليز صورت پـذيرفت.
آموزش به بيماران قبل، حين و يا بعد از همودياليز بـسته بـهمساعد بودن شرايط بيماران و بخش انجام شد.
آمـوزش چهـره بـه چهـره يكـي از معمـول تـرين روش هاي آموزش در سيستم بهداشتي درماني مي باشد. در اين روش به دليل بحث هاي دو نفـره و رويـارويي ، تغييـر رفتار بهتر امكان پذير مي باشد (29, 30). محتواي آموزشي پس از بررسي منابع معتبر و جديد آماده و در اختيار سه نفراز افراد صاحب نظر و مجـرب در ايـن زمينـه (يـك فـوقتخصص نفرولوژي، يـك كارشـناس ارشـد تغذيـه و يـكپزشك متخـصص داخلـي) قـرار داده شـد و پـس از اخـذنظـرات تغييـرات نهـايي داده و عـلاوه بـر آمـوزش هـاي رودررو، ب صورت پمفل ت و كتابچ ه در اختي ار بيمـاران وخانواده آنها در گروه آزمون قرار گرفت. در برنامه آموزشـيموضوعاتي همچون اهميت و لزوم داشـتن برنامـه درسـتغذايي، اثرات مضر ناشي از افزايش سموم در بدن، ليـستمواد غذايي و محدوديتها و ميزان دريافت مايعات در بدن گنجانده شده بـود. 12 هفتـه بعـد از اجـراي برنامـههـايآموزشي، آزمايشات مذكور مجدداً براي هر دو گروه تكميل شــدند و در ايــن دوره پيگيــري تلفنــي در ارتبــاط بــاآموزشهاي داده شده انجام شده و به اشكالات يا سؤالاتاحتمالي آنها پاسخ داده ميشد.
نهايتاً دادههاي به دست آمده بـا كمـك نـرم افـزارSPSS نسخه 16 تجزيه و تحليل شد. ابتـدا نحـوه توزيـعداده هــا در مــورد متغيرهــاي هموگلــوبين، هماتوكريــت، پلاكت، قند خون ناشـتا، بيلـي روبـين، كـراتينين، سـديم،پتاسيم، كلسيم، فسفر، آلبومين قبـل و پـس از مداخلـه بـااستفاده از آزمون كولمـوگروفاسـميرونف بررسـي گرديـد. نتــايج حــاكي از آن بــود كــه متغيرهــاي هموگلــوبين، هماتوكريت، كراتينين، بيليروبين، سديم، پتاسيم و كلسيماز توزيع نرمال برخوردار بودند لذا براي مقايسه ميانگينهـادر اين شاخصهاي آزمايشگاهي از آزمـونهـايt مـستقل(مقايسه شاخصهاي آزمايشگاهي مورد نظر بين دو گـروهآزمون و كنترل، قبل و بعد از مداخله و نيز مقايسه سـن دوگروه) وt زوجي (مقايسه شاخصهـاي آزمايـشگاهي مـوردنظر قبل و بعد از مداخله در گروه آزمون و كنترل) اسـتفاده
جدول شماره 1: توزيع ميانگين و انحراف معيار يا فراواني مطلق و نسبي اطلاعات بيماران تحت همودياليز در دو گروه كنترل و آزمون
*
Independent Sample T Test
**Chi-Square Test آزمون كنترل
ويژگي مورد بررسي/گروه
*p =0/54 51/62 ± 11/92 50/25 ± 10/07 سن (سال)
**p =0/56 (%64/6) 31
(%35/4) 17 (%58/8) 30
(%41/2) 21 مرد
زن جنس

**p =0/76 (%39/6) 19
(%25) 12
(%35/4) 17 (%45/1) 23
(%19/6) 10 (%35/3) 18 ابتدايي و نهضت راهنمايي ديپلم و بالاتر
سطح تحصيلات

**p =0/33 (%18/7) 9
(%45/2) 26 (%27/1) 13 (%25/4) 13
(%37/3) 19 (%37/3) 19 بيكار/بازنشسته شاغل
خانه دار
وضعيت اشتغال

**p =0/77
(%12/5) 6
(%34/3) 16 (%53/2) 26 (%15/7) 8
(%47/1) 24 (%37/2) 19 كمتر از 2 سال
2 تا 4 سال بيشتر از 4 سال سابقه دياليز

**p =0/62 (%27/1) 13
(%64/6) 31
(%8/3) 4 (%31/4) 16
(%64/7) 33
(%3/9) 2 دفعه
دفعه
دفعه تعداد دياليز در هفته

شد. اما از آنجا كه شاخصهاي پلاكت، قنـد خـون ناشـتا،كراتينين، فسفر و آلبومين از توزيع نرمال برخوردار نبودنـد،بـراي مقايـسه ايـن شـ اخصهـا بـين دو گـروه از آزمـون منويتني و براي مقايسه قبل و بعد در هر يك از دو گـروهاز آزمون ويلكاكسون اسـتفاده گرديـد. همچنـين از آمـارتوصيفي (مشخصات دموگرافيك نمونـههـاي پـژوهش) و آزمون آماري كاي مجذور (مقايسه متغيرهاي جنس، ميزانتحصيلات، وضعيت اشتغال، سابق دياليز و تعداد ديـاليز درهفته در دو گروه)، استفاده شد. سـطح معنـيداري در ايـنمطالعه (P<0.05) تعيين گرديد.

يافتهها

يافتههاي اين پـژوهش نـشان داد كـه بيمـاران دوگروه كنترل و مداخلـه از نظـر مشخـصات فـردي همگـنبودند (جدول شماره 1).
در مقايسه بين دو گروه قبل از مداخله، نتايج آزمون تـيمستقل نشان داد ميزان تمامي شاخصهاي آزمايشگاهي مـوردمطالعه بين گروه كنترل با گـروه مداخلـه اخـتلاف معنـيداري نداشتند. نتايج اين آزمون بيانگر وجود اختلاف آمـاري معنـيدار بـين دو گـروه بعـد از مداخلـه در شـاخص هـاي هماتوكريـت، هموگلوبين، پلاكت، بيلي روبين، كراتينين، فسفر و پتاسـيم بـودولي در شاخص هاي قند خون ناشتا، سديم و آلبـومين، بـين دوگروه تفاوت معني دار مشاهده نشد (جدول شماره 2).

بهعلاوه با اسـتفاده از آزمـون تـي زوجـي، مقـاديرتمامي شاخصهاي آزمايشگاهي قبل و بعـد از مداخلـه درگـروه كنتـرل، تفـاوت معنـ يداري نداشـتند (P>0.05) در حاليكه با اجـراي برنامـه آمـوزش رژيـم غـذايي در گـروهآزمـون، تف اوت معن ي دار در شـ اخصه اي هماتوكري ت، هموگلوبين، پلاكت، بيلي روبين، كراتينين، فسفر و پتاسيمدر گـروه آزمـون مـشاهده شـد (P<0.05) ولـي اخـتلاف معنيدار در سه شاخص قند خون ناشتا، سـديم و آلبـومينوجود نداشت (P>0.05).

بحث

رعايت رژيم غذايي مناسـب مـي توانـد عـلاوه بـركاهش نياز به دياليز، از عوارض سوء ناشـي از اثـرات ايـنبيماري پيشگيري نمايد (31). يافته هاي مطالعه مـشخصكرد اجراي برنامه آموزش رژيم غذايي به صورت چهره بـهچهره در گروه آزمون، باعث ايجاد بهبود معنيداري در اكثر شاخص هاي آزمايشگاهي شده است. هم راسـتا بـا نتـايجاين پژوهش، در مطالعـات ديگـر نيـز ارتبـاط مثبتـي بـينافزايش آگاهي در زمينه رژيم درماني و برخي نـشانگرهايآزمايشگاهي در بيماران تحت همودياليز وجود داشته اسـت(32, 33).
در پژوهش حاضر افزايش معنادار در ميزان هموگلوبين
جدول شماره 2: مقايسه ميانگين و انحراف معيار ميزان شاخص هاي آزمايشگاهي بيماران تحت همودياليز قبل و بعد از مداخله در دو گروه كنترلو آزمون
P value بعد از مداخله (μ ± SD) قبل از مداخله (μ ± SD) گروه
شاخص هاي آزمايشگاهي
آزمون كنترل آزمون كنترل 0/01
<0/001
0/01
0/09
0/04
0/03
0/54
0/01
0/03
<0/001
0/28 11/10 ± 0/76
38/40 ± 3/92
164/43 ± 15/40
98/62 ± 11/30
95/56 ± 25/98 5/63 ± 1/89
140/21 ± 2/06
5/36 ± 0/69
9/14 ± 0/54
4/81 ± 0/69 4/01 ± 0/42 10/64 ± 1/13
33/22 ± 3/72
152/73 ± 35/95
102/35 ± 23/71
115/24 ± 32/84
6/59 ± 1/89
140/96 ± 2/97
5/79 ± 0/69
8/19 ± 0/88
5/84 ± 0/86 4/02 ± 0/35 10/18 ± 0/84
32/28 ± 2/95
156/40 ± 13/38 101/71 ± 9/77
100/02 ± 25/21
6/16 ± 1/91
140/85 ± 3/47
5/92 ± 0/69
9/38 ± 0/76
5/79 ± 0/72 3/98 ± 0/33 10/52 ± 1/07
32/89 ± 3/50
154/61 ± 42/11
100/88 ± 20/47
113/86 ± 33/11
6/79 ± 2/46
141/33 ± 4/47
5/89 ± 0/91
9/16 ± 0/64
5/98 ± 1/07 4/01 ± 0/35 هموگلوبين mg/dl هماتوكريتmg/dl پلاكتmg/dl
قند خون ناشتاmg/dl بيلي روبينmg/dl كراتينينmg/dl
mg/dlسديم mg/dlپتاسيم mg/dlكلسيم
فسفرmg/dl آلبومينgr/dl
و هماتوكريت بيماران بعـد از ارائـه آمـوزش رژيـم غـذاييوجود داشت . در مطالعـه رحيمـي و همكـاران (1387) نيـزميزان هموگلوبين و هماتوكريت بعد از آموزش نـسبت بـهقب ل از آن ب ه ط ـور معن اداري اف زايش ياف ت (34). در مطالعات مختلف نشان داده شده است كه آنمي در بيماراندياليزي يك عامـل خطـر بـراي موربيـديتي، مورتـاليتي وبستري شدن در بيمارستان بشمار ميرود (35-38) و فوايد اصلاح آنمـي در ايـن بيمـاران شـامل بهبـود در وضـعيت جسمي، جنسي و آگاهي بيمار، اصلاح اختلالات متابوليك و كاهش نياز به انتقال خـون و خطـرات ناشـي از آن مـيباشد (39, 40) كه اين امر نشان دهنده اهميـت مـداخلاتسـودمند از جملـه تغييـر در وضـعيت تغذيـه اي از طريـق افزايش آگاهي در بيماران همودياليزي است.
همچنـين ميـزان كلـسيم خـون بيمـاران در گـروه آزمون بعد از آموزش افزايش معنيدار داشت كه مـشابه بـانتيجه مطالعه اسكلاتر و همكاران بود كه آموزش حضوريو چهره به چهره به همراه كتابچه آموزشي باعـث افـزايشچشمگير كلسيم بيماران، بعد از ارائه آموزش شد (21). ولي در تحق يق صالحي تـالي (4) و پـژوهش بـراز (22) بعـد ازاجراي برنامه آموزش رژيم غذايي، ميزان كلسيم در مطالعهآن ها افزايش معنيداري گزارش نگرديد كه در مطالعه آنها سطح قابل قبول كلسيم بيماران و همچنـين تفـاوت درنوع آموزش مي تواند علت اين موضوع باشد.
از ديگر نتايج مطالعه كاهش معني دار ميزان پتاسيمبعد از آموزش بود كه هم راستا با نتيجه پژوهش حاضـر درمطالعه براز نيز تفاوت معني دار در ميزان پتاسيم قبل و بعداز آموزش مشاهده مي شود (22). در مطالعه عباسـي (41) و صرافي (42) نيز ميزان پتاسـيم بعـد از آمـوزش كـاهشمعنادار داشت اما در تحقيق صالحي تالي تفاوت معنـي داردر ميزان پتاسيم بعد از آموزش رژيم غذايي گـزارش نـشد(4) كه با توجه به انجام مطالعه در سالهـاي دور، قـديميبودن دستگاهها و يا نوع محلول مـورد اسـتفاده مـيتوانـددليل احتمالي مغايرت نتيجـه مطالعـه مـذكور بـا پـژوهشحاضر در ارتباط با اين شاخص باشد. در مطالعات ديگر نيزكاهش چشمگير پتاسيم سرم بعد از آموزش مـشاهده شـد(18, 19) كه با نتيجه پژوهش حاضر هم خواني دارد.
ميزان فسفر از ديگر شاخص هايي بود كـه كـاهشمعني دار داشت كه مشابه با نتيجه مطالعات ديگـر در ايـنزمينه است (21-23). Oka و همكاران نيز در مطالعه خودبه اين نتيجه رسيدند كه آمـوزش مراقبـت از خـود باعـثپذيرش ر ژيم غذايي و كاهش ميزان فسفر مي گردد (19).
با توجه به اينكه دياليز قادر به برداشت فسفر اضـافي بـدننمي باشد، لذا انتخاب برنامه غذايي مناسب در كاهش ايـننوع اختلال حائز اهميت اسـت (33). مطالعـاتProwant نيز بيانگر اثر بخشي برنامههاي آموزش تغذيـه در كـاهشسـطح فـسفر سـرم مـددجويان بـوده اسـت (17). نتيجـه پژوهشShichiri و همكاران بر كاهش سطح فسفر سرمبع د از آم وزش تغذي ه اش اره دارد (43). نتيج ه تحقي ق دوروس نشان داد آمـوزش بـه بيمـاران هموديـاليز ميـزانفسفر را به ميزان چشم گيري كاهش مـي دهـد (18) كـهنتايج مطالعات فوق هم راستا با نتيجه پژوهش حاضر استو نشان مي دهد پرستاران با ارائه آموزش مي توانند نقـشمهمي در كنترل سطح فـسفر و عـوارض ناشـي از كنتـرلنامناسب آن ايفا نمايند.
از ديگر شاخص هاي مهـم در پـژوهش حاضـر بـهبيلي روبين و كراتينين مي توان اشـاره نمـود كـه كـاهشمعني دار در ميزان اين دو شاخص بعد از آموزش در گـروهآزمون وجود داشت . هـم راسـتا بـا نتـايج مـذكور، كـاهشمعنادار بيلي روبين در تحقيق طالبي پور و حسيني مشاهدهشد (44). همچنين نتايج مطالعات مختلـف نـشان دهنـدهكاهش كراتينين بعد از مداخله آموزشـي بـوده اسـت (22, 41). بروز اورمي ناشي از تجمع مواد زائد نيتروژني در خونعلاوه بر بروز عوارض مختلف همچون تحريـك پـذيري،خستگي، خواب آلودگي و…، با ايجاد شرايط ديگر در بـدنمثل اختلال تعادل الكتروليتي و آنمي مي توانـد بـر جنبـههاي مختلف زندگي بيماران تحت هموديـاليز اثـر بگـذارد (45). بنابراين آموزش رژيم غذايي مناسب به منظور كسبسطح قابل قبول اين مـواد در خـون بـسيار حـائز اهميـتاست.
در پژوهش حاضر ميزان سديم بعد از آموزش نسبتبه قبل از آن تفاوت معنادار نداشت كه در مطالعه بـراز نيـزبي اثر بودن برنامه هـاي آمـوزش رژيـم غـذايي بـر ايـنشاخص ديده مـي شـود (22). در مطالعـه صـرافي (42) ورحيمي (34) نيـز تفـاوت معنـي دار در ميـزان سـديم بعـدآموزش گزارش نگرديد كه بـا توجـه بـه محـدوده طبيعـيميزان سديم قبل از مداخله، نبايد انتظار تغييرات معنـي داربا توجه با اين شرايط را داشت.
از ديگر نتايج مي توان بـه عـدم تفـاوت معنـي دارآلبومين بعد از آموزش اشاره نمود. در مطالعه براز نيز ميزانآلبومين بعد از ارائه برنامه هاي آموزش رژيم غذايي تفاوتمعناداري نشان نـداد (22). مطالعـات انجـام شـده توسـطShichiri و همكـــاران (43) و Tsay و Healstead (45) نيــز نــشان دادنــد كــه رژيــم كــم پــروتئين منجــر بــههيپوپروتئينمي و يا هيپوآلبومينمي نمي شود كه نتايج ايـنتحقيقات هم راستا بـا يافتـه بـه دسـت آمـده در پـژوهشحاضر است ولي در مطالعه رحيمي (34) تفـاوت معنـي داردر ميانگين آلبومين قبل و بعد از آموزش مشاهده شد كه بانتايج مطالعه حاضر مغاير است.
نتايج مطالعه حاكي از اثرات مطلوب آمـوزش رژيـمغذايي بـر اكثـر شـاخص هـاي آزمايـشگاهي در بيمـارانپژوهش بود . هرچند به نظر مي رسد در برخي شاخص هـا،عواملي همچون دياليز ناكافي يا بيمـاري هـاي زمينـه اينقش دارند كه توسط بيماران قابل كنترل نيـستند، بـا ايـنوجود پرستاران ميتوانند با ارائه آمـوزش، ضـمن افـزايشسطح آگاهي بيماران و خانوادههايشان در ارتباط با مـسائلتغذيهاي علاوه بر تعـديل برخـي از ايـن فاكتورهـا، زمينـهارتقاء سلامت و بهبـود شـرايط زنـدگي را در آنهـا بوجـودآورند. هرچند اين آموزشها توسط پرستاران مـيتوانـد بـهطرق مختلف ارائه گردد اما به نظر ميرسد چنانچه آموزشمطابق با در نظر گرفتن شرايط هر بيمار از جهات مختلـف(خصوصيات فردي و شرايط باليني) انجام شود، اثربخـشيبه مراتب بالاتري را به ويژه بر شرايط باليني آنها گذاشته واز اين طريق بر جنبههاي ديگر زندگي آنها مثمـر ثمرتـرباشد. در همين راستا نتيجه يك تحقيق مشخص كرد ارائهمشاوره تغذيهاي و توصيههاي غذايي به هر بيمار متناسـببا شرايط بيمـاران و بيمـاري زمينـهاي آنهـا، نقـش بـسيارمؤثري در كاهش مشكلات و مـرگ و ميـر ايـن بيمـارانداشته است (46). بنابراين از آنجا كه پرستاران زمان زياديرا با بيماران در طي دياليز سپري ميكنند، ميتوانند بـا بـهكارگيري روش مؤثر آموزش رژيم غذايي از طريق افزايشسـطح آگـاهي و ارتقـاء دانـش تغذيـ هاي ايـن بيمـاران در كاهش مشكلات و عوارض مرتبط با مـشكلات تغذيـهاي آن ها بسيار مؤثر عمل نمايند.

153177157424منابع
از محـدوديت هـاي مطالعـه حاضـر مـي تـوان بـه خصوصيات متفاوت روحي و رواني، زمينه هـاي فرهنگـي واجتمــاعي، تفــاوت در تعــاملات بــين فــردي بيمــاران،نابسامانيهاي اقتصادي و تفاوت در انگيـزه هـاي شخـصيواحدهاي مورد پژوهش اشاره نمـود كـه مـيتوانـست بـرميزان يادگيري آنها اثر بگذارد. همچنين احتمـال آلـودگيبه مفهوم انتقال اطلاعات از سوي بيماران و خانواده هـايگروه آزمون به گره كنترل وجود داشت كـه بـا تخـصيصتصادفي بر اساس روزهاي جداگانه و توجيه پرسنل شـاغلدر بخش اين مورد به ميزان زيادي كاهش يافت.

تشكر و قدرداني
اين مطالعه با حمايت مالي و معنوي دانشگاه علـومپزشكي شاهرود انجام شده كه بـدين وسـيله نويـسندگان اين مقاله مراتب تقدير و تشكر خود را از معاونت پژوهشي اين دانشگاه و همچنين پرسنل محتـرم بخـش هموديـاليز بيمارستان امام حسين(ع) شاهرود و تمامي بيماراني كه در انجام اين پژوهش همكاري كردند، ابراز مي دارند.

.1 Cole B, Clark D, Seale J, Shellenberger S, Lyme A, Johnson J, et al. Reinventing the reel: an innovative approach to resident skill-building in motivational interviewing for brief intervention. Substance abuse : official publication of the Association for Medical Education and Research in Substance Abuse. 2012;33(3):278-81 Epub 2012/06/29. 2012.
.2 Centers for Medicare and Medicated Services: Tteatment Status. ESRD Program Highlights. 2001.
.3 Morsch CM, Gonçalves LF, Barros E. Health‐related quality of life among haemodialysis patients–
relationship with clinical indicators, morbidity and mortality. Journal of Clinical Nursing. 2006;15(4):498-504.
.4 Baraz S, Mohamadi E, Boromand B. A comparative study on the effect of two methods of self-care education (direct and indirect) on quality of life and physical problems of hemodialysis patients. Arak Med Uni J. 2006;9(1):1-16.
.5 Marantides D, Marek J, Morgan J, Bartucci M. Management of persons with renal failure. In: Phipps W, Sands J, Marker J. Medical surgical nursing concept & clinical practice. 6th ed St Louis: Mosby.
2003:1465-77.
.6 Cupisti A, D’Alessandro C, Morelli E, Rizza GM, Galetta F, Franzoni F, et al. Nutritional status and dietary manipulation in predialysis chronic renal failure patients. Journal of Renal Nutrition. 2004;14(3):127-33.
.7 Merkus MP, Jager KJ, Dekker FW, Boeschoten EW, Stevens P, Krediet RT. Quality of life in
patients on chronic dialysis: self-assessment 3 months after the start of treatment. American journal of kidney diseases. 1997;29(4):584-92.
.8 Lowrie E, Lowe N. Death Risk in Hemodialysois Patients;The Predictive Value of Commonly Measured Variables and an Evaluation of Death Ratio Difference between Facilities. Am J Kidney Diseases. 1990;15:458-82.
.9 Wells C. Optimizing nutrition in patients with chronic kidney disease. Nephrology Nursing Journal. 2003;30(6):637-48.
.01 Wilkens G. Medical nutrition therapy for renal disorders. In: Mahan LK, Escott-Stump S. food nutrition and diet therapy. 11th ed Philadelphia: WB Saunders Company. 2004:970-86.
.11 Goldstein-Fucbs J. Renal disease. In: Williams SR, Schlenker Ed. Essentials of nutrition diet therapy. 2003:519-40.
.21 Hekmatpou D, Anoosheh M, Alhani F. Pathology of patient education: a qualitative study. Iran J Nurs. 2007;20(49):51-60. [In Persian].
.31 Sajjadi M, Kushyar H, Vaghee S, Esmaeili H. The effect of self-care education on depression in patients undergoing hemodialysis. J Birjand Med Sci Uni. 2006;15(1):34-9. [In Persian].
.41 Ahmadi S, Ebrahimi SS, Oryan S, Rafieenia F. Blockades of ATP-sensitive potassium channels and L-type calcium channels improve analgesic effect of morphine in alloxan-induced diabetic mice. Pathophysiology : the official journal of the International Society for Pathophysiology / ISP. 2012. Epub 2012/06/30.
.51 Smeltezer S, Bare B. Brunner and suddarth textbook of medical surgical nursing. 21th ed Philadlphia: Lippincot Comoany. 2004:1326-34.
.61 Lopes AA, Bragg-Gresham JL, Goodkin DA, Fukuhara S, Mapes DL, Young EW, et al. Factors
associated with health-related quality of life among hemodialysis patients in the DOPPS. Quality of life research. 2007;16(4):545-57.
.71 Prowant B, Satalowich R, Murray-Bell A, Ryan L, Schmidt L, Kennedy J, et al. Effectiveness of a phosphorous educational program for dialysis patients. ANNA journal/American Nephrology Nurses’ Association. 1989;16(5):353-7.
.81 Durose CL, Holdsworth M, Watson V, Przygrodzka F. Knowledge of dietary restrictions and the medical consequences of noncompliance by patients on hemodialysis are not predictive of dietary compliance. Journal of the American Dietetic Association. 2004;104(1):35-41.
.91 Oka M, Tomura S, Takahashi H, Tsuchiya S. Treatment regimen adherence and life-satisfaction in hemodialysis patients: a covariance structure analysis. Clinical and Experimental Nephrology. 1999;3(3):198-206.
.02 Ford JC, Pope JF, Hunt AE, Gerald B. The effect of diet education on the laboratory values and
knowledge of hemodialysis patients with hyperphosphatemia. Journal of Renal Nutrition. 2004;14(1):36-44.
.12 Schlatter S, Ferrans C. Teaching program effecting hight phosphrus level in patients Receving Hemodialysis. ANNA Journal. 1998;25(7):31-7.
.22 baraz S, mohammadi I, brumand B. The effect of diet education on the laboratory parameters and weight gain between dialysis sessions in hemodialysis patients. J medical sciences university of shahrkord. 2006;8(1):20-7.
.32 Salehi Taly S, AkbarSharifee T, Gholam Araghi M, Haghani H. Effects of teaching about diet regimen on laboratory Index and weight gain of hemodialysis patients. Iran Nuursing J. 2003;15&16(32&33).
.42 Aghighi M, Rouchi H, Zamyadi M, Mahdavi-Mazdeh M, Norouzi S, Rajolani H, et al. Dialysis in Iran. Iranian Journal of Kidney Diseases. 2008;2(1):11-5. [Persian].
.52 Liu H. Fatigue and associated factors in hemodialysis patients in Taiwan. Res Nurs Health. 2006;29(1):40-50.
.62 Klang B, Björvell H, Clyne N. Predialysis education helps patients choose dialysis modality and increases disease-specific knowledge. Journal of Advanced Nursing. 1999;29(4):869-76.
.72 Sakhaei S. A Survey of Stressors and Coping Methods in Hemodialysis Patients in Madani Hospital of Khoy in West Azarbaijan province. UMJ. 2006;7(2):223-30. [Persian].
.82 Levy PS, Lemeshow S. Sampling of populations: Methods and applications: John Wiley & Sons.
ISBN: 978-0-470-04007-2; 2013.
.92 Baraz S, Mohammadi I, Boroumand B. A comparative study on the effect of two methods of selfcare education (direct and indirect) on quality of life and physical problems of hemodialysis patients. Arak Medical University Journal. 2006;9(1):71-22.
.03 Johnson J, Mighten A. A comparison of teaching strategies: lecture notes combined with structured group discussion versus lecture only. J Nurs Educ. 2005;44(7):319-23.
.13 Mahan L, Stump S. Krause’s Food, Nutrition, Diet Therapy, Philadelphia: WB Saunders Company, USA. 1996:771-89.
.23 Brady BA, Tucker CM, Alfino PA, Tarrant DG, Finlayson GC. An investigation of factors associated with fluid adherence among hemodialysis patients: a self-efficacy theory based approach.
Annals of Behavioral Medicine. 1997;19(4):339-43.
.33 Takaki J NT, Shimoyama H, Inada T, Matsuyama N, Sasaki T, Kumano H, Kuboki T. Possiblevariances of blood urea nitrogen, serum potassium and phosphorus levels and interadialytic weight gainaccounted for compliance of Hemodialysis patients. J Psychom Res. . 2003:55:525-9.
.43 Rahimi A, Ahmadi F, Gholyaf M. Effects of applying continuous care model on blood tests in hemodialysis patients. Tehran University Medical Journal. 2008;66(1):43-51 [persian].
.53 Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, Barre PE. The impact of anemia on cardiomyopathy, morbidity, and mortality in end-stage renal disease. American journal of kidney diseases. 1996;28(1):53-61.
.63 Xia H, Ebben J, Ma JZ, Collins AJ. Hematocrit levels and hospitalization risks in hemodialysis patients. Journal of the American Society of Nephrology. 1999;10(6):1309-16.
.73 Ma JZ, Ebben J, Xia H, Collins AJ. Hematocrit level and associated mortality in hemodialysis patients. Journal of the American Society of Nephrology. 1999;10(3):610-9.
.83 Locatelli F, Conte F, Marcelli D. The impact of hematocrit levels and erythropoietin treatment on overall and cardiovascular mortality and morbidity: The experience of the Lombardy Dialysis Registry. Nephrol Dial Transplant. 1988;13:1642–4.
.93 Winearls C, Oliver D, Pippard M, Reid C, Downing M, Cotes P. Effect of human erythropoietin derived from recombinant DNA on the anaemia of patients maintained by chronic haemodialysis. Lancet. 1986;2(8517):1175-8.
.04 Canaud B, Polito-Bouloux C, Garred L, Rivory J, Donnadieu P, Taib J, et al. Recombinant human Erythropoietin: 18 months’ experience in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 1990;15(2):169-75.
.14 Abbasi M, Mirzaei S, Mousavi Movahed M, Sho’ouri A, Norouz Zadeh R. The Effects of Education Methods on Body Weight and Some of Serum Indices in Hemodialysis Patients Referred to Qom Kamkar Hospital in 2007. Journal of Qom University of Medical Sciences. 2007;1(3).
.24 Sarafi M. Effect of of education on knowledge, attitude and physical condition of patients treated with hemodialysis. Master’s thesis Martyr Beheshti University of Medical Sciences School of Nursing and Midwifery. 1994.
.34 Shichiri MN, Ogura M, Marumo F. Effect of low-protein, very-low-phosphorus diet on diabetic renal insufficiency with proteinuria. Am J Kidney Dis. 1991;18(1):26-32.
.44 Talebi pour B, Hoseini F. The effect of diet education on the effectiveness of hemodialysis in patients with renal insufficiency. journal of Zanjan University of Medical Sciences. 2001;36.
.54 Tsay S, Healstead M. Self-care self-efficacy, depression, and quality of life among patients receiving hemodialysis in Taiwan. Int J Nurs Stud. 2002;39(3):245-51.
.64 Klang B, Bjö rvell H, Berglund J, Sundstedt C. Predialysis Patient Education: Effects on functioning and well-being in uraemic patients. Journal of Advanced Nursing- July. 1998;28:36.
The effect of dietary regimen education on the laboratory variables in hemodialysis patients

Ebrahimi H (Ph.D) – Sadeghi M (MSc.).

Introduction: Nutrition is an important factor in the treatment of patients with chronic renal disease and inappropriate dietary regimen can decrease quality of life and increase morbidity and mortality in these patients. This study was aimed to investigate the effect of diet education on the laboratory parameters in patients undergoing hemodialysis.
Method: In this quasi experimental study, 99 patients undergoing hemodialysis were randomly assigned into experimental and control groups. Demographic form and testing checklist was used for data gathering. Dietary face to face education was conducted for experimental group but the control group received routine education. After three months, laboratory variables in patients were evaluated and recorded. Data were analyzed using Chi-squared test, independent T-test and Paired T-test.
Results: Demographic variables of the two groups were not significantly different (P>0.05). There was no significant difference between the values of Hb, FBS, Cr, Na, K, Ca, Phosphor and albumin between two groups before intervention (P>0.05), but after the intervention, there was a significant difference in these laboratory parameters (P<0.05).
Conclusion: Study results indicate positive effects of dietary education on the laboratory indicators in the intervention group compared to the control group. Considering this, dietary education to nurses and other relevant personnel is needed to improve conditions for patients undergoing hemodialysis.

Key words: Hemodialysis, education, diet, laboratory variables

Received: 15 October 2013 Accepted: 17 March 2014

00



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید